食管下段、贲门癌隧道吻合法临床应用研究

[摘要]目的：通过临床食管下段、贲门癌病例，研究隧道吻合法的吻合口愈合、抗返流和预防吻合口狭窄的效果。方法：将我科收治的食管下段、贲门癌患者，随机分两组，各24例，分别行隧道吻合和吻合器机械吻合。术后通过临床症状观察，X线吞钡，胃镜检查及随访等观察。结果：两组临床病例术后无早期死亡，均未发生吻合口瘘，隧道吻合组未出现胃食管返流和吻合口狭窄病例;吻合器机械吻合组，出现8例中等程度胃食管返流，1例吻合口狭窄。结论：隧道吻合法在抗返流方面效果确切、可靠。

[关键词]隧道，胃食管返流，吻合口狭窄

食管、贲门癌手术中行消化道重建， 绝大多数采用食管胃吻合术， 术后吻合口瘘，胃食管返流和吻合口狭窄为常见的三大并发症，严重影响手术安全性和大大降低了患者术后的生活质量。2011年1月至2012年12月，我院收治Ⅰ、Ⅱ期食管下段、贲门癌患者48例，行隧道吻合和吻合器机械吻合临床对比研究，结果如下：

1.临床资料与方法

1.1 临床资料 食管下段、贲门癌患者Ⅰ、Ⅱ期病例共48例，随机分成两组，其中隧道吻合组，男17例，女7例。年龄60～79岁，平均68.9±6.5岁。吻合器机械吻合组，男16例，女8例。年龄53～73岁，平均64±5.8岁。

1.2 手术方法 隧道吻合组：常规左胸后外侧切口进胸，按规范手术要求切除肿瘤，用60mm或者90mm闭合器关闭残胃，闭合口用2-0丝线全层缝合加固。在残胃前壁作两个平行横向3cm长浆肌层切口（隧道入口和隧道出口），制作胃壁“隧道”。游离食管下段，使游离的食管长达3cm以上。用2-0丝线行食管后壁肌层与隧道入口上唇的胃浆肌层吻合，一般为7-9针。用心耳钳将食管的全层拉入隧道内。在出口远端胃浆肌层断缘上方0.5cm处，横行切开胃黏膜层，长度约3cm，作为食管和胃黏膜的吻合口，然后先吻合吻合口后壁，用3-0丝线行食管全层与胃黏膜

吻合，共9针。移去心耳钳，再用3-0丝线吻合吻合口前壁的食管全层与胃黏膜，共9针。将隧道出口上下唇胃浆肌层用2-0丝线间断吻合，最后将食管前壁肌层与隧道入口下唇的胃浆肌层吻合，置游离的食管全层于隧道内[1]。

吻合器机械吻合组：常规左胸后外侧开胸，按规范手术要求切除肿瘤。用直径25.5mm一次性吻合器行食管胃机械吻合，残胃用60mm或者90mm闭合器关闭，残胃闭合口用2-0丝线全层缝合加固。吻合口用3-0可吸收线行全层缝合加固吻合口。

1. 3 术后观察 ①两组病例术后吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率。②两组术后患者自觉症状：有无胸骨后灼痛、反酸。两组病例术后1.5个月口服稀钡200ml透视，取头低脚高位（15度），观察钡剂返流情况;③胃镜观察吻合口上方3cm处食管黏膜，了解返流性食管炎的情况。

1.4 统计学处理

数据以均数±标准差表示。应用SPSS10.0软件作统计学处理，检验水准α=0.05 。

2.结果

两组所有病例术后均随访6个月以上。两组病例术后无早期死亡，均未发生吻合口瘘，隧道吻合组未出现胃食管返流和吻合口狭窄病例;吻合器机械吻合组，出现8例中等程度胃食管返流，1例吻合口狭窄（见表1）。手术吻合时间和术后平均住院天数见表2。

表1：术后吻合口瘘、狭窄、胃食管返流（单位：例）

组别

例数（n）

吻合口瘘

吻合口狭窄

胃食管返流

隧道吻合组

24

吻合器吻合组

24

1

8

P值

-

0.05

0.05

0.05

表2：平均吻合时间（min）和术后平均住院日（d）

组别

例数（n）

平均吻合时间（min）

术后平均住院日（d）

隧道吻合组

24

50.92±10.02

13.63±5.75

吻合器吻合组

24

22.06±3.92

15.05±10.54

P值

-

0.05

0.05

4.讨论

食管胃结合部抗返流的解剖生理包括：食管下段高压区、膈食管韧带和膈肌脚及His角的综合调节作用，其中食管下段高压区，形成类似食管下段括约肌功能的结构，是防止胃内容物返流的首要防线。食管贲门癌手术摧毁了上述抗返流屏障，食管与残胃之间形成共通腔，发生“胃食管返流”，同时不可避免地切断支配胃的迷走神经，致使术后的胃内容物排空延迟。常规食管胃吻合的方法包括：单层吻合法、双层吻合法、吻合器吻合法等等，几乎所有的病人都会发生胃食管返流，且吻合口位置越低，返流就越重，突出表现为食管下端和贲门癌的病人术后返流最严重，其治疗困难，且症状重。刘俊峰[2]等认为，食管贲门癌患者术后广泛存在胃食管返流;术后1年，胃排空能力改善，但未达正常水平。Wooler（1959年） 报道了胃壁肌层下隧道食管胃吻合抗返流手术。1960年，Redo将其手术作了改进。1983年刘锟在我国首先采用此法并加以改进，术后抗返流效果良好[3]。本次研究中吻合器机械吻合组，出现8例中等程度胃食管返流，并为吞钡检查和胃镜检查所证实。而隧道吻合组，术后长期随访，吞钡检查，胃镜检查，结果均证实该吻合法抗返流效果确实可靠，未见明显返流征象，我们分析其抗返流的机理为：①人体脏器的自然括约肌大部分是采用从一个器官斜行进入另一个器官，以控制返流，食管胃隧道吻合手术方法就是根据这个原理设计的，故有抗返流效果[3]。②胃内静息压可使胃壁“隧道”内食管前后壁贴紧而关闭，进食后胃膨胀，胃内压增高，关闭更好。③“隧道”外的胃浆肌层顶盖，有类似食管下段括约肌作用，有助于“隧道”关闭。但本次研究病例数量较少，且随访时间较短，远期抗返流效果需进一步研究。

吻合口瘘是食管-贲门癌手术消化道重建后重大并发症之一，根据文献报道，食管胃胸内机械吻合，吻合口瘘发生率0.96 % [4]。发生吻合口瘘的原因较多，其中吻合口有张力、食管本身血运差、黏膜对合不良和食管无浆膜层是重要原因。本次研究两组术后未发生吻合口瘘病例，可能由于吻合口瘘发生率较低，病例较少，有待以后更大规模的临床研究。

吻合口狭窄是另一术后严重并发症，影响患者术后的生活质量[5]。吻合口狭窄是食管胃吻合口另外一个常见的严重并症，发生率为0.5%～10.5%[6-7]。本次研究隧道吻合组临床病例中无吻合口狭窄发生，而吻合器器械吻合组，仅发生一例吻合口狭窄，未见统计学差异存在。可能因为病例数较少，需进一步观察和研究。

综上所述，本研究表明：隧道吻合法在抗返流效果方面效果确切，但在减少吻合口狭窄和吻合口瘘等方面尚未见明显优势，手术稍费时，术后住院天数未见差异。因此，隧道吻合法是一种优良的食管胃吻合消化道重建抗返流的手术方法，适合临床推广。

参 考 文 献

[1]范，刘锟.“隧道式”食管胃吻合术后吻合口愈合过程的实验观察[J].中华外科杂志，1990，28（6）：378～379.

[2]刘俊峰，王金栋，张少为.食管癌与贲门癌患者术后残余食管与胸腔胃功能研究[J].中华医学杂志，2005，85（38）：2678-2681.

[3]顾恺时，朱洪生，吴松昌，等.主编.心胸外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003，946～966.

[4]朱伯锁，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸顶吻合的体会[J].中华胸心血管外科杂志，1992，8（4）：273.

[5] 王雷. 机械吻合与手工吻合在食管癌手术中的疗效分析[J].中国现代药物应用，2011，5（10）：37-38.

[6]苏彦河， 杨鲲鹏. 食管、贲门癌术后吻合口狭窄的预防措施[C].河南

省第十次胸心血管外科学术会议汇编，2006：25-6.

[7]张兴国， 李道堂， 李辉， 等. 胸内食管胃端侧器械吻合1555例的检验

和体会[J].中国肿瘤临床，2007，34（6）： 319-21.