腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效分析

摘要：目的 探讨腹腔镜技术修补溃疡病穿孔的安全性和疗效。方法 2011年1月～2015年6月行胃十二指肠溃疡穿孔修补患者112例，其中腹腔镜下修补63例，开腹手术修补49例，对照两组患者的手术和术后情况。结果 两组患者均无围手术期死亡，腹腔镜组有3例中转开腹手术。腹腔镜组和开腹组平均手术时间分别为（74.85±15.8）min和（62.97±12.14）min，差异有统计学意义（P

关键词：消化性溃疡穿孔；修补术；腹腔镜

中图分类号：R 656.62

Abstract：Objective To explore the safety and efficacy of laparoscopic repair of the perforated gastroduodenal ulcer. Methods Between January 2011 and June 2015， we identified 112 patients with perforated peptic ulcer， among them， 63 cases repaired by laparoscopy and 49 cases treated by open method. The clinic data of the two groups were compared. Results There were no death in two groups， three cases converted to open operation. The mean operation time of laparoscopic group and open group were （74.85±15.8）min and（62.97±12.14）min respectively（P

Key words：Gastric perforation； Surgery； Laparoscopy

1990年Nathanson等首先报道了腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术[1]，他认为这一手术方式和开腹手术一样安全，可以减轻患者术后疼痛和腹腔粘连。近10余年来，随着腹腔镜手术在腹部外科的广泛应用，已有较多研究显示腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术和开腹手术相比具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快等优点[2]。但由于腹腔镜修补术需要术者有较丰富的腔镜手术经验，而且该术式所需费用较高，所以能否将其作为溃疡病穿孔修补的首选治疗方法目前还没有达成一致。本院从2011年来开展腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术，本文对此期间的病例资料进行回顾性分析和比较，探讨腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的安全性和疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年1月～2015年6月诊断胃十二指肠溃疡穿孔行手术治疗112例，其中行腹腔镜下修补的患者63例，男49例，女14例，年龄23～78岁，平均47.8岁；开腹手术修补49例，男41例，女8例，年龄29～82岁，平均53.6岁。所有患者均有腹膜炎表现，其中立位腹部平片显示膈下游离气体87例（77.6%），20例患者术前多排螺旋CT检查发现腹腔游离气体，5例通过B超和术前腹腔穿刺明确诊断。两组患者的年龄和性别比较均无统计学显著差异（P>0.05）。

两组患者的排除标准包括：不能耐受全麻手术；既往有上腹部手术史；合并休克，并且通过液体复苏难以纠正；穿孔时间大于24h；胃出口梗阻合并穿孔[3]。

1.2方法 开腹手术选择上腹部正中或右上腹经腹直肌切口，用丝线缝合关闭穿孔，然后用附近网膜覆盖。修补后吸尽腹腔和盆腔渗液，用生理盐水进行冲洗。视腹腔内感染情况放置上腹部或盆腔引流管。

腹腔镜手术患者取头高脚低仰卧位，术者站在患者左侧。建立气腹（气腹压控制在13mmHg），经脐部鞘管行腔镜下探查，在双侧锁骨中线肋缘下2cm处建立操作孔。如果需要可在剑突下做第四个穿刺孔，用来灌洗和抬起肝脏。其他步骤和开腹手术一样。

1.3观察指标 记录两组患者手术时间、术后胃管留置时间、中转开腹例数、使用镇痛药物次数、术后并发症发生情况（包括腹腔脓肿、术后肠梗阻、切口感染、修补处漏、切口裂开、肺部感染）及住院天数。

1.4统计学处理 应用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验、χ2检验和Fisher确切概率法，P≤0.05认为有统计学显著意义。

2 结果

两组患者均无术后死亡。与开腹手术相比，采用腹腔镜技术修补的手术时间更长（74.85±15.8 vs 62.97±12.14，P

3 讨论

过去10多年来，由于多种有效的制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的联合应用，胃十二指肠溃疡的发病率有所下降，但需要外科处理的胃十二指肠溃疡患者并没有减少[2]。而且，随着老年人口增多，使用阿司匹林及其它非甾体类消炎药的增加，消化性溃疡病并穿孔的患者年龄有逐渐增长的趋势[4]。所以，如何提高胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗的疗效和安全性是一个需要认真思考的问题。

近10余年来，有较多研究显示腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补与开腹手术相比，疗效和安全性无显著差异，而且具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点[5]。但由于胃十二指肠溃疡穿孔修补术多在急诊状态下实施，同时需要有一定腹腔镜手术经验的外科医师施行，因而限制了该术式的广泛开展[6]。本文回顾分析我院3年来行腹腔镜下胃十二指肠溃疡修补的患者63例，与同期开腹手术49例进行对比，手术者均由从事腹腔镜工作3年以上一线医师担任，两组患者术后腹腔脓肿、修补处漏、肺部感染发生率均没有显著差异。说明腹腔镜修补术的安全性和开腹手术相当。

目前对腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的适应症国内外文献尚无一致意见，外科医师一般根据患者个体差异和经验进行选择。本研究将以下几种情况作为腹腔镜手术的排除标准：不能耐受全麻手术；既往有上腹部手术史；休克患者，通过液体复苏难以纠正；穿孔时间大于24h；胃出口梗阻合并穿孔[3]。通过术前筛选，63例腹腔镜手术患者中转3例，中转率为4.8%。Kuwabara等[5]的研究将既往上腹部手术史和妊娠作为腹腔镜手术禁忌，报道的中转率为（4/52，7.7%），死亡2例（2/52，3.8%），均高于本研究。可见，制定严格的手术适应症对减少中转率和提高手术安全性有重要作用。

腹腔冲洗是溃疡病穿孔修补术的一个重要环节，对于腹腔污染较重的患者，用于腹腔冲洗的时间一般占到手术时间的1/2～2/3[7]。我们的方法是术中变换患者，用生理盐水分别对腹腔的四个区域进行彻底冲洗，然后吸尽，尤其注意对肠管间的冲洗，盐水量一般大于2000ml。运用这种方法，腹腔镜组的腹腔脓肿发生率和开腹组没有显著差异。

近年来，患者及家属对微创外科的认知度越来越高，不少患者主动要求腹腔镜手术。近期的Metal分析[2]也显示，有选择的运用腹腔镜技术修补胃十二指肠溃疡穿孔是安全可行的，术后并发症发生率和开腹手术相当，具有创伤小、疼痛轻、伤口感染率低而且美观的优点，是值得推广的的手术方法。

参考文献：

[1]Canoy DS， Hart AR， Todd CJ. Epidemiology of duodenal ulcer perforation： a study on hospital admissions in Norfolk， United Kingdom[J]. Digestive and Liver Disease， 2002， 34（5）： 322-327.

[2]Bertleff MJOE， Lange JF. Laparoscopy correction of perforated peptic ulcer： first choice？ A review of literature[J]. Surgicl endoscopy， 2010， 24（6）： 1231-1239.

[3]Luneviciu R， Morkevicius M. Risk factors influencing the early outcome results after laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer and their predictive value[J]. Langenbeck's Archives of Surgery， 2005， 390（5）： 413-420.

[4]Lohsiriwat V， Prapasrivorakul S， Lohsiriwat D. Perforated peptic ulcer： clinical presentation， surgical outcomes， and the accuracy of the Boey scoring system in predicting postoperative morbidity and mortality[J]. World J Surg， 2009， 33（1）： 80-85.

[5]Kuwabara K， Matsuda S， Fushimi K，et al. Community-based Evaluation of Laparoscopic versus Open Simple Closure of Perforated Peptic Ulcers[J]. Word J Surg， 2011， 35： 2485-2492.

[6]Bhogal RH， Athwal R， Durkin D， et al. Comparison Between Open and Laparoscopic Repair of Perforated Peptic Ulcer Disease[J]. Word J Surg， 2008， 32（11）： 3271-2374.

[7]Ates M， Coban S， Sevil S， et al. The efficacy of laparoscopic surgery in patients with peritonitis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2008， 18（5）： 453-456.编辑/金昊天