微造瘘吸引碎石清石鞘联合钬激光在治疗尿道结石中的应用

摘要：目的 探讨应用微造瘘吸引碎石清石鞘联合钬激光原位治疗尿道结石中临床疗效和安全性。方法 回顾性分析2012年6月～2014年6月应用微造瘘吸引碎石清石鞘配合钬激光在原位治疗尿道结石患者29例的临床资料。其中后尿道结石18例，前尿道结石11例，均用微造瘘吸引碎石清石鞘配合钬激光行手术治疗，并对手术时间、原位清石率、清石率、手术并发症等进行分析。结果 29例均一期碎石清石，清石率100%。前尿道结石原位碎石清石率达100%，后尿道结石原位碎石清石率达88.9%，术中11.1%退入膀胱的结石和碎片通过鞘入膀胱而成功碎石取石，手术时间5～20 min，平均12 min。术后无尿道黏膜下假道形成、穿孔及尿外渗、膀胱穿孔等并发症的发生。随访3个月无尿道狭窄、结石复发。结论 微造瘘吸引碎石清石鞘联合钬激光原位治疗尿道结石安全可行，简单高效。

关键词：尿道结石；钬激光；微造瘘吸引碎石清石鞘

2012年6月～2014年6月，我们应用微造瘘吸引碎石清石鞘（以下简称专利鞘）联合钬激光原位治疗尿道结石29例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组29例，均为男性；年龄20～71岁，平均43岁。尿道前列腺部结石18例，前尿道结石11例（尿道球部结石6例，尿道体部结石5例），均有尿急、尿痛、排尿困难等症状。尿道结石长径0.6～1.5 cm，横径0.5～1.1 cm，结石停留时间0.2～12 d，平均（2.2±0.5）d。均经B超及腹部平片诊断。并发尿潴留12例，合并尿路感染5例，合并前列腺增生同期行经尿道前腺电切气化术15例。

1.2方法 手术在硬膜外麻醉下进行。取截石位，先把带闭孔器的专利鞘置入结石前方，退闭孔器，连接负压吸引，负压在0.010～0.015 MPa。再置入肾镜经鞘观察，术中灌注泵灌注流量为150～250 ml，灌注压力为19.95～33.25 kPa（1mmHg=0.133 kPa）。监视下调整鞘使之贴近结石，经操作孔置入钬激光光纤，调整钬激光能量参数2.0J/10HZ，功率20 W。光纤在鞘内轻抵结石中央，尽可能从中央把结石击碎成数块，利用负压吸附系统边碎边清除碎石，小于2 mm结石直接经镜鞘腔隙吸出，大于2 mm而小于5 mm结石通过退镜至鞘漏斗状回旋腔被吸出。如尿道结石在碎石过程中有结石或碎片退回膀胱，将鞘置入膀胱，贴近结石，钬激光碎石并吸出。合并前列腺增生患者碎石后同期行经尿道前腺电切术，术后1～3d每位患者行腹平片检查，以了解结石残留情况。记录每位患者的碎石取石时间（开始进鞘至碎石清石成功时间）、原位碎石清石率、清石率、并发症发生率等。

2 结果

本组29例均一次性成功碎石清石，碎石清石率达100%，前尿道结石原位碎石清率达100%，后尿道结石原位碎石清石率达89.9%，2例（11.1%）退入膀胱的结石和碎片通过专利鞘进入膀胱而成功碎石清石，手术时间5～20 min，平均12 min。无尿道黏膜下假道形成、穿孔及尿外渗、无膀胱穿孔的发生，术后患者有不同程度的尿急、尿痛、血尿等，经抗炎、止痛、止血等治疗痊愈出院。随访3个月无尿道狭窄、结石复发。

3 讨论

尿道结石多由肾、膀胱结石排经尿道或嵌于尿道所致，仅少数为尿道狭窄、尿道异物或尿道憩室所致的原发性结石。男性尿道长而弯曲，结石易停留于生理狭窄近端之膨大处（前列腺部、球部、舟状窝）。传统的处理方法是：后尿道结石通过导尿管或尿道探子将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理；前尿道结石则从尿道口注入油后将结石向尿道远端挤压、推移或使用器械碎石、取石。但此方法易造成尿道损伤，失败者甚至采用手术切开取石，易出现尿道狭窄，尿道瘘管形成[1]。ESWL是治疗尿道结石的方法之一，但ESWL治疗尿道结石不易定位、需特殊并对的生精功能有潜在的影响[2]，临床已不常采用。朱向荣等[3]报道采用输尿管镜下气压弹道对尿道结石行原位碎石，方法是对前尿道结石于结石近端上夹或在会指压结石近端尿道，在尿道内直接击碎，后尿道结石在实施碎石前可让助手经直肠指腹轻压结石近端尿道，而行原位碎石，击碎的结石碎片冲入膀胱后通过取石钳取出或用膀胱镜鞘接ELLIK冲洗器冲出。此方法虽可原位碎石，但不能原位主动清石，通过取石钳钳取碎石和高压水流冲出碎石，延长了手术时间。

我们通过应用专利鞘配合钬激光在原位治疗尿道结石，利用负压吸附系统边碎边清除结石，具有原位、高效、即时清石、安全性高等特点。由于吸附作用，尿道结石不易移入膀胱，可大部分快速原位碎石清石，即使小部分后尿道结石移入膀胱，专利鞘进入膀胱也可快速取出，可避免钳取碎石和高压水流冲出碎石，显著缩短了手术时间，提高了手术效率。本组前尿道结石原位碎石清石率达100%，后尿道结石原位碎石清石率达88.9%，2例退入膀胱的结石和碎片通过专利鞘入膀胱而成功快速碎石清石，清石率达100%，而平均所用时间仅为12 min。由于负压状态下碎石清石，使尿道和膀胱呈负压状态，避免了灌注泵持续灌注导致的尿道、膀胱压力升高，尿液外渗，膀胱破裂等并发症的发生，提高了尿道结石合并尿潴留、尿路感染手术的安全性。本组我们对尿道结石合并尿潴留9例、合并尿路感染5例的患者施行了一期碎石清石，效果良好，术中无膀胱穿孔，术中术后无脓毒血症、败血症的发生。我们采用钬激光作为碎石工具，碎石过程结石不易移位，原位碎石效率高。钬激光具有瞬间功率大，组织穿透力小，能粉碎各种坚硬的结石，而不发生脏器穿孔，钬激光碎石提高了本组原位碎石清石率。使用F16专利鞘，因为鞘相对较小，因而对尿道黏膜的损伤小。术中由于损伤尿道黏膜引发的出血少，加上肾镜视野较广，灌注冲洗量相对较大，手术视野清晰，提高了碎石效率，并可减少尿道黏膜损伤而引发后期尿道狭窄的发生。所以我们认为专利鞘联合钬激光在原位治疗尿道结石上是极佳的组合。

对运用专利鞘联合钬激光用于原位、快速、安全治疗尿道结石，我们有以下操作体会：①把带闭孔器的吸引碎石清石鞘置入结石前方后，先连接负压吸引，再置入肾镜经鞘观察。我们在开展此项手术的初期，由于先冲洗后接负压吸引而导致1例后尿道结石在碎石前冲入膀胱，导致原位碎石失败。此后我们改用先接负压吸引再接灌注冲洗后再无整体结石回冲入膀胱造成原位碎石清石失败。②处理后尿道结石时，先把鞘置入尿道球部，在直视下把鞘推入后尿道，既可防止结石推回膀胱，又可防止吸引鞘盲视下对尿道的损伤造成术中视野不清而增加碎石难度和增加并发症。③在运用钬激光碎石时我们采用高能量低频参数碎石，这是因为尿道结石一般较小，光纤在鞘内轻抵结石中央，即能将结石裂碎成数块，利用负压吸附系统快速把结石吸出。碎石时间短，取石快速，而较大的灌注冲洗可把钬激光产的热带出，防止了热效应对尿道的热损伤。④在处理尿道结石或其碎片术中退回膀胱时，我们设定的负压吸引用在0.010～0.015 Mpa。相比此鞘在经皮肾取石术中运用的负压吸引力较低[4]。这是因为膀胱是由平滑肌组成的一个囊形结构，在较高的负压吸引下，部分膀胱壁会被吸入鞘内，易造成膀胱粘膜的充血水肿，造成不必要的负损伤。

从本组29例尿道结石患者的治疗结果来看，应用吸引碎石清石鞘配合钬激光碎石行尿道结石原位碎石清石，是安全、简单、有效的，手术方法新颖，值得推广运用。

参考文献：

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：629.

[2]林延双，唐绍章，周大庆，等.液电与体外冲击波粉碎膀胱结石效果比较[J].中华泌尿外科杂志，1995，16（8）：480.

[3]朱向荣，杨罗艳，杨金瑞，等.应用输尿管镜气压弹道碎石治疗尿道结石并急性尿潴留（附26例报告）[J].中国内镜杂志，2005，11（4）：383-384.

[4]宋乐明，刘泰荣，杜传策，等.经皮肾微造瘘吸引碎石清石鞘在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（6）：441.