10例拇、手指再造术后血管危象分析

【前言】10例拇、手指再造术后血管危象分析由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。1.1我院2006年4月-2011年9月间再造术后发生血管危象10例，其中男6例，女4例，年龄18-45岁，平均24岁，其中再造拇指者7例，再造手指者3例；发生血管危象的时间于2h-120h不等，平均约25.9h，术后24h发生者2例，术后48h内发生者6例，超过48h发生者2例；发生动脉危象者7例...

【摘 要】目的：探讨拇、手指再造术后发生血管危象的原因，治疗方法及预防。方法：对10例拇、手指再造术后发生血管危象的患者进行回顾性分析，讨论血管危象发生的可能原因及处理，并对此做好预防措施。手术探查取出血管栓塞并重新吻合6例，经镇痛止痛解挛等治疗后纠正2例，1例通过换药，拆除部分缝线，1例通过指端切口放血并用肝素棉球湿敷等处理解决回流障碍。结果：10例经相关处理后血管危象均顺利解除，指体全部成活，成活率100%。经6月-5年随访，平均24个月，再造指体功能恢复良好，感觉恢复满意，2-PD 5-9mm。结论：拇、手指再造术后血管危象的预防和及时正确处理是提高拇、手指再造成活率的重要保证。

【关键词】血管危象；拇、手再造；探查

【中图分类号】R658 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0111-02

自1966年杨东岳教授应用显微外科技术选用第2足趾游离移植再造拇指获得成功后，到现在拇、手指“缺什么补什么，缺多少补多少”的境界，无不验证了临床上拇、手指再造已经发展到了一定的水平。一般来说，拇、手指再造术可使患者手部的外形和功能达到较为满意的效果，满足日常生活和工作的需要。虽然目前报道了很高的成功率，但拇、手指再造术后血管危象的发生率仍较高，甚至有少数失败病例的存在。故血管危象是拇、手指再造术后最危险的并发症。我院对2006年4月-2011年9月10例再造术后发生的血管危象采取积极处理，危象均顺利解除，再造拇、手指全部成活，现对其发生、诊断、处置及预防报道如下。

1 资料与方法：

1.1我院2006年4月-2011年9月间再造术后发生血管危象10例，其中男6例，女4例，年龄18-45岁，平均24岁，其中再造拇指者7例，再造手指者3例；发生血管危象的时间于2h-120h不等，平均约25.9h，术后24h发生者2例，术后48h内发生者6例，超过48h发生者2例；发生动脉危象者7例，发生静脉危象者2例，同时发生动、静脉危象者1例，其中2例发生2次血管危象，1例发生3次血管危象。

1.2方法：根据观察再造指体的血运情况首先判断是动脉危象、静脉危象还是动静脉危象并存。发生静脉危象者拆除石膏松解敷料，拆除部分皮肤缝线，术后3天以后发生者可行指端切口放血，肝素棉球湿敷等；发生动脉危象者肌注及创缘下局部使用罂粟碱抗痉挛，必要时同时肌注曲马多、杜冷丁等止痛、对症治疗，保守治疗无效后（通常观察半小时）可行手术探查，显微镜下拆除皮肤缝线，找出血管吻合口，镜下探查见血管吻合口栓塞者可剪除栓塞段，肝素冲洗两侧管腔后重新吻合，血管缺损过多者可行前臂浅静脉桥接修复，避免张力过大下缝合，直至血管恢复通血。术后常规显微外科“三抗”治疗，必要时应用冬眠制剂。10例中手术探查剪除栓塞段血管重新吻合后纠正6例，经镇痛解挛等治疗后纠正2例，通过换药、拆除部分缝线、指端切口放血并行肝素棉球湿敷等措施解除回流障碍后纠正2例。

2 结果：

10例经相关处理后血管危象均顺利解除，指体全部成活，成活率100%。经6月-5年随访，平均24个月，再造指体功能恢复良好，感觉恢复满意，2-PD 5-9mm，根据中华医学会手外科学会手功能评定标准，8例功能为优，2例功能为良。

3 讨论：

3.1 再造后血管危象分为动脉危象、静脉危象和动静脉混合危象；根据病理可分为血管栓塞和血管痉挛。诱发血管危象的原因较多，每例血管危象的诱因既可能是单一因素，也可能是多个因素。本组的10例中明确记录危象诱因的有6例，常见原因有：血管卡压、血肿压迫、血管吻合质量不佳、患者情绪不佳与精神紧张、术后疼痛等，但我们认为术中认真对待再造过程的每一步都是关键，否则都会成为血管危象诱发因素之一。如一例再造拇指者发生血管危象后行手术探查，重新吻合血管之后不久再次发生血管危象，仔细观察后发现为骨关节固定不当所致，指体呈过伸位导致血管牵拉致动脉痉挛，趁麻醉效果尙未完全解除将再造指体指间关节手法屈曲约20°后指体血运迅速改善并趋于稳定，直至拆线出院。

3.2 血管危象处理：

3.2.1 动脉痉挛：好发于术后1-3天，吻合口远端血管因远端再造指体已失神经支配，动脉处于扩张状态，一般不会发生痉挛，故血管痉挛多发生于吻合口近端血管，近端供血中断从而出现危象。首先应找到引起痉挛的原因，室温较低者应采取保暖措施，如打开空调使室内达到要求温度，因疼痛所致者注射镇痛剂，必要时应用冬眠制剂或其他镇静剂使其安然入睡。一般经过10-30分钟动脉痉挛即可解除，再造指体由苍白变红润，指腹张力恢复，皮温回升，指端毛细血管反应灵敏。如上述处理无效，延长观察时间30分钟左右后仍无变化者，应高度怀疑动脉吻合口栓塞，须即刻手术探查，术者切不可过于相信自己的血管吻合质量，采取盲目观察的手段而耽误手术探查时机从而造成不可挽回的损失。本组10例中有1例动脉痉挛反复发生，临床处理上比较棘手。该例患者行再造术后第2天中午发生动脉危象，经解挛处理后缓解，至下午又发生痉挛，值班护士叫医生处理，医生到床前时痉挛已自行解除。夜间又出现了动脉痉挛，经相关处理后症状无改善，即刻准备手术探查，但至臂丛阻滞麻醉起效后再造指体又再次恢复血供，返回病房后病情稳定至拆线出院。此等病例究竟该如何处置有待商榷。

3.2.2 动脉栓塞：常由于血管清创不彻底、缝合质量欠佳、口径差异大、血肿压迫等引起，大部分发生于术后1-3天内，又以术后24h最为常见，经抗动脉痉挛等相关处理无效后可做出初步诊断并行手术探查。拆除原有缝线，镜下查明栓塞的部位后，剪除栓塞段血管至正常，如见血栓向近端延伸者，用二把显微镊缓慢交替小心夹持，直至把栓尾慢慢拖出，再用肝素生理盐水冲洗管腔，将管腔内血块及纤维素冲出。剪除血管栓塞段后将远、近端拉拢，如张力过大切不可直接端端吻合，应取血管移植桥接修复。再次吻合血管时因认真对待每一针，以免吻合质量得不到保障而导致再次探查。如第1次手术未吻合对侧动脉者应于此次同时修复，如双侧动脉均栓塞者只要条件许可，均应修复。探查动脉同时应探查背侧静脉有无栓塞，有的动脉栓塞是因静脉栓塞、卡压或迂回而使回流不畅所致，如有需要应一并修复。本组10例中1例拇指再造术后手术探查见动脉栓塞至远端指体内约2.0cm，血管呈绸缎样变性，欲放弃并解脱指体，但术中镜下沿血管向远端再造指体内解剖并游离，结扎相关分支剪除血管至正常段后重新桥接修复从而使再造指体成活。所以只要条件许可，应尽一切办法修复。

3.2.3 静脉危象：术后1-2天再造指体颜色暗紫，针刺有黑褐色血液流出继而流出鲜血者可立即解除敷料包扎，拆除背侧部分伤口缝线减张，多数症状可缓解。于术后3天内发生静脉栓塞并明确者，应予以手术探查。探查方法与动脉大致相同，必须保证至少2条回流静脉，因静脉剪除栓塞段而缺损较多者亦须静脉移植修复，但不必倒置。术后5天左右发生静脉栓塞者可采用指端侧切口放血并用肝素棉球湿敷，全身亚肝素化的方法保持再造指体内血液循环平衡，为再造指体建立侧支循环赢得时间。放血时应严格执行无菌操作，忌用锐刀在同一切口内做反复多次切割以免扩大切口，破坏指端血液循环，如需反复放血者可用小针尖在切口二端交替轻轻挑拨，用棉球擦拭放血。一般经5-7天侧支循环逐渐建立后可逐渐停用肝素及放血。

3.3 再造术后血管危象的预防：

3.3.1 术中操作：

（1）切取足趾趾体时严格无创操作，保持血管解剖的连续性，游离血管时勿牵拉过度损伤外膜组织，切取血管长度方面应“宁长勿短”，以便吻合血管时调节张力。

（2）受区清创彻底，因污染组织可刺激炎性因子释放诱发血管痉挛，故常规清创完毕后应镜下再次清创，彻底清除异物及失活组织。

（3）骨关节固定适当，提倡单枚克氏针斜形固定或二枚交叉固定以便早期功能锻炼，肌腱吻合调整于手的休息位，一般认为指间关节稍屈曲为宜，骨、肌腱处理完毕后应检查二侧皮肤缝合张力，避免张力过大压迫血管。

（4）血管吻合张力适中。受区镜下清创时应剪除近端指体内血管至正常段，用肝素生理盐水冲洗管腔，松止血带后见动脉搏动良好为宜，动脉吻合方面常见操作不当为吻合张力过大引起痉挛，而静脉常见为吻合张力低，血管迂曲导致栓塞。

3.3.2 术后护理：除显微外科常规“三抗”用药，卧床制动，持续烤灯照射等外，还应注意：

（1）心理护理：足趾移植再造手指会不同程度的使患者产生心理负担，而过度的紧张及焦虑极易导致血管危象的发生。做好患者的心理护理工作不容忽视，应使其保持情绪稳定，介绍成功手术病例使患者增强信心。对烦躁不安患者可酌情应用冬眠制剂，即杜冷丁50mg，氯丙嗪25mg，异丙嗪25mg肌注，保障睡眠质量，消除紧张情绪，降低再造术后血管危象发生率。

（2）镇痛止痛：指体再造术后因足部供区亦有损伤，麻醉作用消失后疼痛较一般再植更为明显，而疼痛诱发血管痉挛极为常见，所以及时应用止痛、镇痛药物是必要的。有条件者可采用镇痛泵持续镇痛，有效防止血管危象的发生。

（3）一般护理：尽可能安排单人病房，病房环境应光线充足，空气新鲜，清洁安静，室温恒定在26-28℃，给病人良好的休息环境。术后应强调患者卧床制动7-10天，因持续卧床致肠蠕动缓慢，常规应用缓泻剂保持大便通畅。对因卧床所致腹胀、恶心等应及时对症处理。术后密切观察再造指体末梢血运并记录，在自然光下从指体的颜色、温度、张力、毛细血管反应性及指端针刺出血五个指标综合观察，夜间尤为注意，对血管危象做出早期判断。本组10例中血管危象发生均做到了早发现，早诊断，早处理，从而使再造指体全部成活。

参考文献：

[1] 王澍寰，《手外科学》第2版，北京：人民卫生出版社，1999：525.

[2] 程国良，《手指再植与再造》，北京：人民卫生出版社，1997：216.

[3] 程国良，足趾移植拇手指再造的目的、手术方案与技巧商榷.中华手外科杂志，2006，22（1）：6～7.