7例疑难疾病ICD―10编码及编码体会

摘要：本文通过对急性冠脉综合征、青光眼-睫状体炎综合征、瑞特综合征、心肌桥、ANCA相关性血管炎、短肠综合征、盆腔淤血综合征编码过程的分析，探讨疑难疾病编码编写过程中的注意事项以及如何编码。对疑难疾病编码时，通过阅读病案、与临床医师沟通及查阅医学文献资料等了解疾病的病因、病理、临床表现，深入挖掘疾病诊断名称的内涵，对照ICD-10反复推敲，减少疾病编码的错误。

关键词：ICD-10；编码；主导词

ICD-10是一门科学性、技术性、专业性较强的疾病分类方法，从事疾病编码工作需要在不断的工作实践中逐步积累经验，我们在日常工作中经常会遇到疑难编码，那么如何进行编码，现将我们在工作中遇到的几例疑难编码分析如下，以供同行参考。

1 编码实例

1.1急性冠脉综合征 根据编码原则以"综合征"为主导词，查不到相应的编码。查阅资料得知急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定心绞痛（UA）。是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，也就是急性冠状动脉供血不足。以"供血不足"为主导词，查阅三卷：供血不足-冠状动脉为I24.8；以"病"为主导词，查阅三卷：病-心脏--缺血性---急性----特指的为I24.8，核对一卷为其他类型的急性缺血性心脏病。

1.2青光眼-睫状体炎综合征 根据编码原则确定主导词，以"综合征"、"青光眼"和"睫状体炎"为主导词，均查不到相应的编码。查阅资料得知青光眼-睫状体炎综合征又称青光眼-睫状体炎危象，又称作Posner-Shlossman综合征，是前部葡萄膜炎伴青光眼的一种特殊形式。以"危象"为主导词查阅三卷：危象-青光眼睫状体为H40.4，核对一卷为继发于眼部炎症的青光眼。

1.3瑞特综合征 以人名命名的综合征可直接作为主导词查找，但以"瑞特综合征"，"综合征"，为主导词均查不到相应的编码。查阅相关文献得知：瑞特综合征是1916年由Han Reiter首先报道的一种特殊类型的反应性关节炎，是以尿道炎、眼结膜炎和多发性关节炎为特征的临床三联征，所以也称尿道-眼-关节综合征[1]，现译名为赖特尔综合征。再以"赖特尔综合征"为主导词，或根据其别名尿道-眼-关节综合征以"综合征"为主导词，均可查到其正确编码为M02.3。

1.4心肌桥 以"肌桥""心肌桥"为主导词查找均找不到相应编码。查阅医学资料：心肌桥是一种先天性血管畸形。冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥，该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥是一种先天性的冠状动脉解剖异常。用"畸形""异常"为主导词查找，均可得到正确的编码为Q24.5，核对一卷为冠状血管畸形。

1.5 ANCA相关性血管炎 在系统性血管炎中有一组疾病其血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，称为ANCA相关性血管炎。主要累及中小血管，临床常见类型有：韦格纳肉芽肿（WG）、变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）、显微镜下多血管炎（MPA）等；它们的病理变化相似，表现为局灶性节段性肾小球毛细血管袢坏死，伴有新月体形成。对以上三种疾病进行编码分别为M31.3，M30.1，M31.8。ANCA相关性血管炎作为自身免疫性疾病，应归类在M30-M36系统性结缔组织疾患，其中韦格纳肉芽肿和显微镜下多血管炎分类在M31，变应性肉芽肿性血管炎分类在M30，而M31.8是指其他特指的坏死性血管病，根据以上情况和自身编码库的情况，参照ICD-10编码原则，给出对应的编码为M31.8[2]。

1.6短肠综合征 以"综合征"、"病"为主导词均查不到相应的编码。经查阅医学资料得知：短肠综合征是由于不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由广泛小肠切除所致，有时也可由小肠短路手术造成，由于上述疾病造成保留肠管过少，引起营养物质的吸收障碍，而表现为腹泻和营养障碍。由此得知短肠综合征为小肠手术造成的吸收不良的并发症。以"吸收不良"为主导词，查阅三卷：吸收不良-综合征--手术后的编码为K91.2，核对一卷为手术后吸收不良。

1.7盆腔淤血综合征 确定"综合征"、"病"、"淤血"为主导词，均找不到相应的编码。查阅专业文献：盆腔淤血综合征又称卵巢静脉综合征，是指由于盆腔静脉淤血所引起的慢性下腹部疼痛、低位腰痛、疼痛、尿频、痛经、月经紊乱、白带过多、极度疲劳以及月经期胀痛为主要症状的一类综合征。由于盆腔静脉淤血缺氧导致相关组织发生增生以及纤维化等病理改变。根据盆腔组织的病理改变，再用"综合征"查得"盆腔充血纤维变性，女性"N94.8。经核对卷一完全符合。

2 体会

疾病编码在我们的病案统计工作中起着非常关键的作用。平时在日常的工作中我们会经常遇见某些少见的疾病诊断，不能通过ICD-10索引直接查找。要解决少见疾病的编码，必须注意以下几点。

2.1编码人员要具有高度的责任心，责任感，对于不能直接查找的疾病诊断，要认真阅读病历，查找相关医学资料，充分理解疾病诊断的内涵，不能敷衍了事，医师写什么就编什么，对于仍弄不懂的疾病诊断及手术，及时和医师沟通，以保证编码的准确性和完整性。

2.2熟练掌握ICD-10的编码原则，严格按照编码原则进行编码，还应注意编码原则灵活应用，对于疑难编码，可以通过变换主导词进行编码，只有这样才能准确无误地进行疾病分类编码。

2.3编码人员应不断学习编码知识，熟练掌握编码原则，积累相关专业知识，掌握一些少见疾病的病因、病理、解剖和临床表现等医学知识，并能熟记疾病编码，以便在编码工作中能够得心应手。

2.4定期进行编码专业知识考核，对于考核中存在的问题及异议进行讨论，这即可以促进编码人员不断努力学习，又可以使有争议的问题形成统一认识，使大家共同提高。

2.5建立与临床医师沟通制度 对于少见、疑难疾病诊断，查阅资料的同时，应多与临床医师沟通，理解疾病诊断的内涵，邀请临床医师就疑难疾病的病因、病理及临床表现进行详细的讲解，加深对疾病的认识，以便正确编码。

总之，通过以上7例少见病例的编码实践，使我们认识到遇到这类疾病编码时，多和医师沟通，查阅相关资料，弥补医学知识的不足。要对少见疾病作好分类工作，提高编码的正确率，编码人员必须提高自身素质，不断努力学习，以便更好的为临床医、教、研服务。

参考文献：

[1]徐刚，刘雪雁，李文杰，等.Reiter综合征临床分析[J].小儿急救医学，2002，2：91-92.

[2]李经宇，彭新兰.ANCA相关性血管炎的ICD-10编码分析[J].中国病案，2010，11（5）：42.