不同阶段应用拉米夫定对激素诱导的乙肝病毒再激活的影响

摘 要 目的:研究不同阶段应用拉米夫定对激素诱导的乙肝病毒再激活的影响。方法:将接受激素治疗的患者分为两组。预防给药组即激素治疗初始阶段患者无明显HBV复制活跃;延期给药组患者接受激素治疗后检查发现HBV-DNA升高10倍以上或其绝对值>109拷贝/ml。对炎症再活动发生率、肝功能失代偿发生率、存活率、综合治疗有效率进行比较。结果:两组炎症再活动发生率、肝功能失代偿发生率、存活率、综合治疗有效率比较,差异均具有显著性。结论:预防性给药可以降低炎症再活动发生率、肝功能失代偿发生率,提高存活率、综合治疗有效率。

关键词 乙肝病毒再激活 激素 拉米夫定

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.007

资料与方法

2005～2009年收治门诊及住院患者71例,按照HBV载量分为两组,其中预防治疗组29例,男20例,女9例;年龄17～55岁,平均3478±1623岁;肾病综合征17例,类风湿性关节炎9例,系统性红斑狼疮3例。激活治疗组41例,男28例,女13例;年龄19～52岁,平均3253±1176岁;肾病综合征24例,类风湿性关节炎12例,系统性红斑狼疮5例。两组一般情况经统计学处理无显著性差异(P>005),具有可比性。

入选标准:①确诊为HBV病毒;②再激活的诊断依照Yeo等[1]提出在化疗和(或)免疫抑制治疗过程中,或紧随其后发生的HBV-DNA升高10倍以上或其绝对值>109拷贝/ml。

排除标准:①有甲、丙、丁型病毒学指标阳性;②联用其他抗病毒药物治疗者;③同时有自身免疫性肝病,酒精性肝病等可以引起肝功能异常的疾病;④肝癌患者;⑤联用其他免疫抑制剂;⑥肺结核以及其他严重疾患。

方法:预防给药组即激素治疗初始阶段患者无明显HBV复制活跃;延期给药组患者接受激素治疗后检查发现HBV-DNA升高10倍以上或其绝对值>109拷贝/ml。两组在激素治疗的同时均给予拉米夫定100mg,每日1次。激活治疗组如有肝功能损伤予以护肝治疗,还原性谷胱甘肽12g,加入5%葡萄糖液250ml静滴,每日1次;甘草酸二铵30ml,加入5%葡萄糖液250ml静滴,每日1次。拉米夫定服用时间依据激素使用时间而调整。

观察项目:在治疗时记录两组炎症再活动发生率、肝功能失代偿发生率,疗程结束后存活率、综合治疗有效率[2]。

统计学处理:计量资料用X ±S表示,经正态性、方差齐性检验后,方差齐时两组间样本比较采用完全随机设计t检验,方差不齐时用t'检验;计数资料以频数表示,用X2检验。采用SPSS130统计软件进行统计。

结 果

两组临床疗效比较,预防给药组炎症再活动发生率1034%,肝功能失代偿发生率0,综合治疗有效率8621%,存活率100%;延期给药组预防治疗组炎症再活动发生率5610%,肝功能失代偿发生率3415,综合治疗有效率5366%,存活率7317%。两组比较差异均具有显著性(P

讨 论

乙型肝炎病毒感染患者当处于体内免疫抗衡与病毒复制相持平的状态时便形成HBV携带,当机体免疫力下降或使用免疫抑制剂时,容易引起HBV再激活。糖皮质激素为免疫抑制剂,可以通过全面抑制免疫应答和炎症反应而有利于HBV-DNA复制、转录和表达;糖皮质激素尚可与HBV基因组中的糖皮质激素反应元件结合,因为HBV-DNA中包含一个糖皮质激素的应答成分,皮质激素会作用于HBV-DNA,激活HBV基因表达,使HBV复制再度活跃,引起HBV的再激活,其激活率24%～53%,病死率达4%～4l%。如何减少和预防化疗后肝炎,是临床上亟需解决的问题。

拉米夫定(LVD)可以迅速降低血清HBV-DNA水平,在免疫受损宿主慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗中具有重要的地位。它是一种核苷类似物,能竞争性抑制病毒逆转录酶和终止前病毒DNA链的延长,可能也影响宿主的免疫功能,通常在治疗的数周内就能引起HBV病毒复制的快速减少。

有报道拉米夫定对HBV再激活有较好的效果,而且在化疗前给予预防性用药比等到HBV-DNA升高后才开始用药效果好。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》推荐,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者,即使HBV-DNA阴性和ALT正常,也应在治疗前即开始服用拉米夫定。对于因肿瘤化疗而引起的HBV再激活的拉米夫定预防性给药已有大量报道,但因肾上腺糖皮质激素而诱发的HBV再激活干预国内却鲜有报道,这也是本回顾性研究的目的[3]。

由于临床的特殊性,不能设计先使用激素治疗疾病,待到HBV激活后再给予药物干预的方案,故笔者将延期给药组设定为因患者或非专科医生因素未能提前服用拉米夫定。两组经拉米夫定干预后结果显示,两组临床疗效比较差异具有显著性(P

参考文献

1 Yeo W,Chan PK,Zhong S,el a1.Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy:a prospective study of 626 patients with identification of risk factors.J Med Virel,2000,62(3):299-307.

2 徐道振.第二代核苷类似物拉米夫定.病毒性肝炎临床实践,2006(2):36-46.

3 贾继东.免疫抑制治疗与乙型肝炎病毒再激活阴.中华内科杂志,2006,45(6):443-444.