21例中晚期肺癌心包内处理肺血管肺切除的治疗体会

摘 要 目的:探讨心包内处理肺血管行肺切除治疗中晚期肺癌的临床意义。方法:对21例中晚期肺癌患者采用心包内处理肺血管技术实施肺癌根治术。结果:无手术死亡病例,术后并发症发生率381%,术后1、3、5年生存率571%、400%、167%。结论:心包内处理肺血管技术提高了中晚期肺癌的手术切除率、扩大了手术指征,改善术后生活质量。

关键词 中晚期肺癌 心包内处理肺血管 肺切除

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.014

资料与方法

中晚期肺癌患者21例,男17例,女4例;年龄45～79岁,平均62岁。术前均行胸片、胸部CT增强扫描,纤维支气管镜检查或CT引导下肺部肿块穿刺活检以确诊。术后大体病理回示:鳞癌16例,腺癌4例,小细胞肺癌1例。TNM分期ⅡA期1例,ⅡB期3例,ⅢA期14例,ⅢB期3例。全部病例中行心包内右全肺切除10例,左全肺切除8例,右中下肺切除3例,其中全肺切除患者中有5例同时行右心房部分切除、心包部分切除,2例同时行左心房部分切除、心包部分切除。

手术方式:常规双腔气管插管全麻后,于后外侧切口入胸,探查胸腔,明确肿瘤可否切除,及是否具备行心包内处理血管的指征。首先在肺门前、膈神经后,沿神经平行方向距肿瘤边缘2cm处切开心包,充分暴露心包内血管,剪开血管周围心包浆膜层,用直角钳钝性分离出肺动脉和肺静脉,7、4号线双重结扎并离断,如近心端血管过短,为防止结扎线滑脱,可用无损伤缝线荷包缝合结扎血管。本组21例患者中7例肿瘤侵及心房,术中用1～2把心耳钳钳夹心房,切除部分心房组织,肝素盐水冲洗心房切缘,心房切口用4～0 Prolene线连续缝合。对于2例左心房部分切除患者,按照有关文献[1],切除范围均小于1/3。本组21例术中均不同程度切除部分心包,其中17例心包切除较小(5cm)者,术中用人工补片修补,以防止心脏疝的发生。术中另有4例肿瘤侵及膈神经,遂将已被侵犯的膈神经、病肺及支气管旁淋巴结及部分心包一并切除,行同侧肺门及上、下纵隔淋巴结清扫。支气管处理均开放式切断后给予间断缝合,常规放置胸腔引流管后逐层关胸。

结 果

本组无手术死亡,术后出现心律失常4例,急性肺水肿2例,肺部感染2例,术后并发症发生率381%(8/21),经对症处理后痊愈出院。术后随访满1、3、5年者各14、10、6例,术后1、3、5年生存率分别为571%(8/14)、400%(4/10)、167%(1/6)。

讨 论

目前手术切除仍是治疗非小细胞肺癌的主要治疗手段。采用心包内处理肺血管行全肺切除不仅扩大了手术指征,提高了手术切除率,而且手术过程也较安全可靠。接受心包内处理血管行全肺切除的患者尽管病变均为中晚期,但还能使部分患者得到根治性治疗,是决定综合性治疗效果的关键。

根据本组体会,考虑行心包内处理血管的肺切除术时常需行全肺切除,所以此类患者首先符合全肺切除适应证:①术前心肺功能检查指标允许施行全肺切除。②必须达到根治性手术的要求[2]。根据本组体会及相关文献[3],总结心包内处理血管肺切除术有以下适应证:①肺门肿瘤体积较大、侵及或包绕心包外肺大血管,无法按正常程序处理者;②肺门淋巴结广泛转移,肺门冻结固定;③肺癌侵及肺根部心包或心房者;④术中解剖肺血管,不慎破裂出血而无法在心包外处理者。

心包内处理肺血管行中晚期肺癌切除术,多无技术上困难,而且相对安全,但需注意在游离肺动、静脉时宜钝性分离,不可强行游离;右肺动脉心包内有足够长度,一般都可安全结扎[4]。但如肿瘤侵及心房,可用1～2把心耳钳钳夹右心房,切除部分心房组织,肝素盐水冲洗切缘,防止血栓形成,心房切口用4～0 Prolene线连续缝合。其中左心房切除原则上小于1/3,以防止术后心房容积减小致肺水肿、心衰等并发症。对于心包内的意外出血,我们的经验是:①严禁在血泊中盲目钳夹,以免造成更大的损伤。②保持镇静,立即用手指捏住破口控制出血,一边吸净出血,一边在直视下用无创血管钳钳夹止血后缝合修补。本组患者均已有心包受侵,术后均有不同程度的心包缺损,对于心包切除范围较小者(5 cm),可用人工补片修补一部分,以预防心包疝的发生。此外心包内处理血管时极易诱发心律失常,应及时暂停操作,并给予2%利多卡因心包腔内注射,多可以及时纠正。

本组心包内处理肺血管行中晚期肺癌切除术后并发症以心律失常、急性肺水肿为主。另有文献报道因心包缺损处理不当致心脏疝及心包填塞发生。根据本组病例体会,发生心律失常可能与术中切开心包直接刺激心脏及迷走神经、原有基础心脏疾病、术后低氧血症、术后肺动脉压增高及心脏负荷加重等多种因素有关,但确切原因尚不明确。其治疗以对症处理为主:如减少术中直接刺激心脏、迷走神经,必要时于术中给予2%利多卡因喷洒于心包腔内,抗心律失常作用明显;术前详细评估患者心脏功能,排除心脏疾病禁忌证,严格把握手术适应证;术中、术后均严格控制输液量、输液速度,如行全肺切除,原则上术后补液量≤1500ml/日。一旦发生肺水肿,首先保证充分给氧,必要时施行辅助呼吸,同时严格控制补液量及补液速度,及时给予利尿剂、血管扩张剂,迅速降低肺毛细血管渗透压。

综上所述,经心包内处理肺血管行中晚期肺癌切除术,明显优于单纯探查手术,不仅提高了手术切除率,扩大了手术指征,而且可避免术中大出血,术后并发症发生率并无明显增高。此类手术进一步提高了患者生存率,为中晚期肺癌进一步治疗创造了条件。

参考文献

1 赵风瑞,葛炳生,辛育龄,等.肺外科中血管或心房阻断及成形术的应用.中华胸心血管外科杂志,1992,8:167-168.

2 董志伟,谷铣之,等.临床肿瘤学.第1版.北京:人民卫生出版社,2002:686-687.

3 郭永庆,赵风瑞,梁朝阳,等.肺癌心包内处理血管的全肺切除术59例.中华胸心血管外科杂志,2010,17(2):82-83.