重新评价浆膜腔积液脱落细胞病理学诊断价值及意义

王 颖 王永才 王忠利 王维平 孙丽红

【摘要】 浆膜腔积液脱落细胞病理学诊断及鉴别诊断有较高价值。目前由于生物化学、酶学、分子生物学、染色体、基因、流式细胞仪等高新技术不断问世，一些人错误的认为，脱落细胞仅可在疾病晚期阶段才能脱落下来，故对疾病早期诊断价值不大，因此，国内许多单位检验人员及临床医生惯用高新技术和用显微镜直接分类检验，代替传统脱落细胞病理染色及分类检验方法，给临床常造成漏诊、误诊、错诊，屡见不鲜，严重危害人类健康，给病人带来极大的痛苦和灾难。我院经过数十年临床第一线的观察研究，坚持不断创新，改进了浆膜腔积液脱落细胞病理学检查方法，从标本采集、细胞浓集、涂片、染色到细胞形态结构检验诊断，总结了一套有关浆膜腔积液脱落细胞的诊断方法，由脱落细胞病理学所致的诊断符合率高达98.6%，明显优于其他方法，创国内外一流水平，使许多疾病较快的得到准确诊断和治疗。

关键词：重新评价 浆膜腔积液 脱落细胞学 诊断价值

文章编号：1008-6919（2006）07-0065-04

中图分类号:R555

文献标识码：A

[Abstract] Objective Diagnosis and differentiation diagnosis of the pathology of chorion cavity cast cells have high clinical value. As the coming out of new technology such as biochemistry, enzymology, moleculebiology, chromosome, gene, flow cytometry and so on,there are some improper views considering that desguamate can do little for the early diagnosis, for the cast cells only fall off in later phrase of diseases.Many leak diagnosis and error diagnosis have caused great pain and tragedy to patients because a lot of laboratory personnel and clinician nationwide consistently use new technics and directly sorting of microscope to replace the traditional staining and sortingexaminination of cast cell pathology.We have ameliorated diagnosis of measures of the pathology of chorion cavity cast cell by decades of observation and investigation clinically.From sample collection, cell gathering, smears and staining morphology to diagnosis, we summed up a set of diagnosis measures of pathology of chorion cavity cast cells.The diagnosis according rate about pathology of cast cell reaches 98.6%,distinctly superior to the other measures,setting up the highest level inside and outside,lots of diseas are correctly diagnoed and treated in time.

1、材料与方法

1.1材料本文收集1995年～2004年浆膜腔积液病人780例，男539例（69.1%），女241例（30.9%），年龄20～89岁，平均62岁，胸水498例（63.8%）、腹水253例（32.4%）、心包积液29例（3.8%）。

1.2方法

①取新鲜积液10毫升，于大试管内，以2500转/分离心5分钟，弃上清，取沉渣涂片5-8张，晾干，瑞-姬双染8-10分钟，水洗，晾干，镜检。

②根据需要作细胞染色或染色体、基因、CD系列或细菌染色。

2、结果

2.1表1浆膜腔积液各种疾病分析。

①恶性癌肿发病率最高，482例（61.8%），腺癌377例（78.12%），未分化癌16例（3.3%），恶性淋巴瘤 26例（5.4%）、鳞状细胞癌15例（3.1%），白血病10例（2.1%），骨髓瘤9例（1.9%），软组织肉瘤和胸腺瘤为少见，分别有5例（1%）。

②癌肿种类，胸水肺癌最常见，其次胃癌、乳腺癌；腹水肝癌、肠癌、殖器、卵巢、子宫、前列腺、泌尿道、肾、膀胱等，心包积液肺癌、乳腺癌。

③良性疾病有298例（38.2%），以慢性炎症最常见，62例（20.8%），急性炎症59例（19.8%），结合、肝硬化分别有42例（14.1%），混合炎症35例（11.7%），类风湿疾病31例（10.4%），嗜酸性积液或红斑狼疮分别5例（1.7%）、6例（2.0%），其他16例（5.4%）。

2.2表2浆膜腔积液各种疾病脱落病理细胞学关系。

2.2.1特殊有诊断价值主细胞

白血病细胞、恶性间皮瘤细胞、骨髓瘤细胞、胸腺瘤细胞在积液中呈弥散增殖和浸润，分别68.4%、64.2%、47.3%、42.4%；其次转移癌如未分化癌、腺癌、鳞癌细胞分别为31.3%、15.4%11.2%，而恶性淋巴瘤细胞较少见。

在良性疾病中，急性炎症主体诊断细胞为中性粒细胞（94.2%），慢性炎症主体诊断细胞为成熟淋巴细胞（42.8%），混合感染主体诊断细胞为组织细胞（39.4%），结核诊断主体细胞为类上皮细胞、结核结节（2.6%），嗜酸性积液主体诊断细胞为嗜酸性粒细胞（49.8%），肝硬化主体诊断细胞为肝细胞（8.8%），红斑狼疮疾病主体诊断细胞为LE细胞（2.4%）。

2.2.2背景相关细胞

在恶性肿瘤中，成熟淋巴细胞是主要背景细胞成分，比如腺癌、未分化癌、鳞癌、恶性淋巴瘤最多，分别为61.5%、55.8%、44.7%、53.7%，可能与免疫有关，胸腺瘤、骨髓瘤、恶性间皮瘤次之，分别为36.4%、434.8%、31.5%，而在良性疾病中，结核病淋巴细胞仍然是该病主要背景细胞成分；慢性炎症背景细胞为淋巴细胞伴有组织细胞、间皮细胞混杂为其特点；混合性感染淋巴细胞与激活淋巴细胞、浆细胞构成背景细胞成分；急性炎症缺乏背景细胞成分，肝硬化背景细胞为间皮细胞，类风湿病背景细胞主要由组织细胞与淋巴细胞和单核细胞混合构成，嗜酸性积液主要由于间皮细胞和淋巴细胞及中性粒细胞组成，红斑狼疮病人主要由间皮细胞与中性粒细胞及淋巴细胞构成该病背景细胞成分。

3、讨论

3.1浆膜腔积液脱落细胞成分对浆膜腔疾病诊断及鉴别诊断意义极大[1、2、4]。

随着流式细胞仪及各种高科技技术不断问世，也有人错误认为高新技术可代替浆膜腔脱落细胞形态学检验诊断，有的人认为浆膜腔积液脱落细胞在晚期阶段才能脱落，故不能作早期诊断指标。多年来由于上述的误导，漏诊、错诊屡见不鲜，严重影响医疗质量，经我们多年临床观察研究及不断改进检查方法和染色新技术，证明该项技术不但能够早期诊断疾病的病因，而且诊断准确率明显高于其他传统方法，高达98.6%，是任何传统方法不可取代[1、3、4、5、6、7、8]。

3.2 浆膜腔积液脱落病理细胞学可作早期诊断指标。

本文有很多例胸透发现积液，进行胸水脱落细胞学检查明确诊断，比如一例多发性骨髓瘤病人，临床从未怀疑骨髓瘤，穿刺胸水做脱落细胞学检查，意外发现大量病理浆细胞而得到明确诊断。有多例肝癌、肺癌、胰腺癌、结核病人都是做浆膜腔脱落细胞学检验得到早期明确诊断。有的病人曾多次做过CT、MRI、彩超、生化各种检查始终没有结果，而做脱落细胞检查确明确诊断。因此积液脱落细胞学检验是首要选择[1、3、5、7、8]。

3.3浆膜腔积液脱落病理细胞学是恶性肿瘤诊断及鉴别诊断重要指标

本文在780例积液中，有482例（61.8%）通过脱落细胞病理形态学及细胞结构特征得到准确及时诊断及分型诊断，不管是疾病早期或晚期，只要肿瘤突破胸膜或腹膜，或者肿瘤累及脏膜，都能及时进行正确诊断及鉴别诊断，明显高于病理及其他CT、MRI、彩超、生化传统诊断方法[1、5、7]。

3.4浆膜腔积液脱落细胞病理学可做良性疾病诊断和鉴别诊断[1、345]

作者将所有涂片除了进行细致认真的阅片，查找有否恶性肿瘤细胞及特殊异常细胞外，还要进行脱落细胞分类检查，必要做结核抗体、ZPP、DNA异倍体联合测定，通过诊断主细胞及相关背景细胞进行探索和研究，打破传统诊断观点，文献报道结核病人淋巴细胞＞90%以上，经过我们研究观察，结核病人主要能够找到类上皮细胞及结核结节，在42例结核中，只有2例淋巴细胞＞90%，其他均在77%以下，相反，在恶性肿瘤中，淋巴细胞都明显提高，与结核无法区别[3、4]。急性化脓性炎症以中性粒细胞为主体细胞，缺乏相关背景细胞，慢性炎症与混合性感染虽然二者在淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、激活免疫细胞组成为背景，但前者以淋巴细胞为主背景细胞，后者以组织细胞为主背景相关细胞有明显区别。又如LE病人与类风湿病人二者都以间皮细胞、淋巴细胞为背景，但前者可找到LE细胞，并伴中性粒细胞为相关背景细胞，后者以间皮细胞为主体诊断细胞成分，并伴大量组织细胞为背景细胞可助区别。嗜酸性积液有时与癌症伴嗜酸性细胞增多反应相似，但前者缺乏癌细胞，而后者有相应的癌诊断主体细胞出现。

3.5浆膜腔积液脱落细胞检查的经验体会

经过多年临床实践，下列几个方面是提高浆膜腔积液脱落细胞病理学检验诊断准确率关键，应引起重视[1、5、6、8]。

3.5.1标本采集、涂片、染色、检查

①标本采集要新鲜，不能超过30分钟，防止细胞自溶，如血液过多须加抗凝剂，低速离心涂片5～8张，须做瑞-姬双染色，选用瑞-姬双染色对脱落细胞诊断及鉴别诊断。因为该染色方法较苏木素-伊红（H-E）及其他病理染色方法更能较清楚看到脱落细胞的细微结构特征和细胞学特点，有助于良、恶性细胞诊断和鉴别诊断。

②在检验诊断时，先用低倍镜仔细耐心查找，再用油镜认真准确识别[2、3、5]，仔细阅读全部涂片，特别是边缘、尾端，有时癌细胞或特殊细胞极少，仅在某一张涂片或某一部位可找到少数异常有诊断价值的细胞，如果粗心大意，就可能漏掉。须弄清正常浆膜腔积液中正常细胞成分及病理细胞成分、种类、细胞特点和结构特征的关系。

3.5.2抓住恶性肿瘤细胞特点不放

①癌细胞成堆成团相互融合，界限不清，呈三维结构；

②核增大，较正常细胞大于2倍或在群体中最大是最小细胞2倍以上；

③核仁增大，n/N＞0.25以上，有畸形；

④浆少、偏碱，有空泡。

根据有否黏液空泡、黏液蛋白及角化珠、角化蛋白湖或裸核、镶嵌状结构进行癌细胞种类及分化程度高低报告。

3.5.3主体诊断细胞对浆膜腔脱落细胞诊断意义[3、6、8]

主体诊断细胞是浆膜腔疾病诊断主要依据，因此诊断价值极大。从表2可见各种疾病具有诊断价值主体细胞与病种、病期、治疗前后不同也有明显差异，除骨髓瘤、白血病、恶性淋巴瘤瘤细胞呈弥漫增生和浸润外，其他癌症及某些疾病的主体诊断细胞稀少，有时在众多涂片中某一张涂片的边缘或尾端才能发现，如果不仔细查找，势必漏掉，而造成诊断错误。

另外对主体细胞要仔细观察，认真识别，抓住细胞的主要特征及特殊结构进行诊断及鉴别诊断，如胞浆黑色素颗粒的瘤细胞要考虑黑色素瘤；如瘤细胞呈花瓣状、葡萄状、印戒状、状、牛眼突出核、有黏液空泡提示高分化黏液腺癌的诊断；对散在、典型蝌蚪状、纤维状、蛇形、边缘不清、伴中性粒细胞增多，有角化珠考虑高分化鳞状细胞癌；对成堆成团、浆少、核大、核呈三角形、瓜子形、有站队或镶嵌状结构，按照体积大小，提示大细胞癌或小细胞癌的诊断；在涂片中有大量原、幼淋巴细胞出现，提示白血病或淋巴肉瘤可能；如涂片有大量病理性浆细胞出现，考虑多发性骨髓瘤髓外浸润；如涂片中见到大量间皮细胞，核大有畸形、上皮样或纤维状、圆形，核仁大，n/N＞0.25，提示恶性间皮瘤；涂片要有大量中性粒细胞充满整个视野＞90%以上，并伴有退化坏死时，提示急性化脓性炎症；涂片要看到大量嗜酸性细胞，伴有少数淋巴细胞，未见特殊异常细胞，考虑嗜酸性细胞增多症。

3.5.4相关背景细胞对浆膜腔脱落细胞诊断价值

相关背景细胞在某些非典型病例或者非典型增生病例诊断及鉴别诊断有一定的帮助，必须得到重视及认真对待[2、3、4、10]。

结核性炎症，除了找到少数类上皮细胞及结核结节外，如背景细胞见到大量成熟淋巴细胞相配，提示结核性炎症；如伴有中性粒细胞增多，考虑结核并发化脓性细菌感染的可能；又如肝硬化找到一定数目的肝细胞，再伴有间皮细胞为背景，少数淋巴细胞相伴，有助于肝硬化的诊断；又如胸腺瘤找到较多上皮样、多核或组织样瘤细胞，并伴有大量淋巴细胞为背景，有助于对胸腺瘤的诊断及鉴别诊断；又如混合性感染除有大量组织细胞为主体诊断细胞外，尚可看到较多淋巴细胞及激活淋巴、激活单核细胞为背景图象时，多见混合性感染；霍奇金淋巴瘤虽然仅见到少数主体诊断R-S细胞，但可见淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞、组织细胞、激活免疫细胞相配，为五花八门的背景，提示霍奇金淋巴瘤的诊断；类风湿疾病可有间皮细胞为主体的诊断细胞，其背景可见淋巴细胞、单核细胞、组织细胞混杂为背景。综上所述，抓住主体诊断细胞不放，参考相关背景细胞成分更重要，是提高浆膜腔积液脱落细胞病理学诊断水平关键所在。

3.5.5对一些难诊断标本，要结合ZPP、微核、DNA异倍体、基因等高新技术和特殊细菌染色进行诊断及鉴别诊断[2、3]。

参考文献

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