国内外流动人口心理健康研究进展及启示(综述)

【关键词】 流动人口;心理健康;研究进展;启示;综述

中图分类号:C92-05 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)001-0064-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.01.015

从20世纪80年代初开始,我国人口的流动性开始增加,据2005年全国1%人口抽样调查显示,我国流动人口已达1.47亿,且规模还在逐年增加。本文的流动人口是指离开自己的户口所在地,到其他地方寻找工作和生活的人,不包括因公出差、旅游观光、探亲访友、治病疗养的人。流动人口的健康问题已经开始引起社会的关注和研究,但现有研究主要集中在传染性疾病、妇女生殖健康和儿童计划免疫、职业病和伤害等方面,而关于流动人口心理健康的研究尚不多,主要是因为流动人口的心理健康问题不如躯体疾病那么显而易见。但是,流动人口的心理问题今后可能造成巨大的疾病负担。人口流动是一个涉及多种改变的复杂过程。从熟悉的生活和工作环境到一个全新的环境,流动人口会面临很多问题,如工作的不稳定、社会网络和社会支持的缺乏、语言交流障碍、文化差异等,这些都可能对流动人口的心理健康产生不利影响。因此,本文拟综述中国流动人口心理健康研究,以及国外移民心理健康研究,并在现有研究的基础上,提出我国亟待开展的流动人口心理健康研究。

1 研究方法

1.1 文献来源

中国期刊全文数据库和Ovid Medline数据库。

1.2 检索方法及结果

中文文献检索:进入中国期刊全文数据库,在检索导航中选中“医药卫生”和“教育与社会科学综合”,共检索出文献23篇,检索步骤及结果见表1。在逐篇阅读检索文献的基础上,剔除介绍性、科普性、文件性、新闻性、目录及重复文献,最终得到研究设计较完善,数据质量较好的研究型文献6篇。

英文文献检索:进入Ovid Medline数据库,以“migrant + mental health”为关键词进行检索,限制条件包括语言为英文,以及为人类研究,共检索出文献84篇。其中,与中国流动人口心理健康相关的研究型文献共5篇。再以“immigration + mental health”为关键词进行检索,限制条件包括语言为英文,以及为人类研究,共检出文献459篇。在阅读题目和摘要的基础上,剔除新闻性、目录、实验性、评论性,以及无法查阅信息的文献,共获得与综述目的相符的文献33篇。

2 中国流动人口心理健康研究概况

有关中国流动人口心理健康的调查研究并不多,主要集中在调查流动人口一般的心理健康状态、精神疾病患病情况,以及相关的影响因素等方面。Fu D等在上海的475名流动人口中调查发现,25%的男性和6%的女性被调查对象有心理问题[1]。Shen Q等用SCL-90对深圳一大型企业的371名流动人口,以及同一企业工作的100名当地人进行调查。发现,流动人口在SCL-90的总得分、强迫因子得分、人际关系敏感因子得分,以及恐惧因子得分上较当地人高,认为流动人口的心理健康状态较当地人差[2]。蒋善等用SCL-90评价重庆市农民工心理健康状况,研究表明,流动人口心理健康水平显著低于全国正常人平均水平,心理问题包括焦虑、人际关系敏感、偏执和敌意[3]。刘衔华[4]、孙崇勇[5]等的研究也发现流动人口在SCL-90上的得分高于全国常模,刘衔华认为性别、文化程度、经济收入和打工时间对心理健康没有显著影响,但是孙崇勇发现女性农民工心理健康水平低于男性。何江江等用凯斯勒量表对山东省威海市2457名农民工进行调查,结果显示19%的农民工心理健康状况相对较差,高年龄组、两周内患病、性格内向、无知心朋友、感觉有压力、失眠、自感健康差等是农民工心理健康的影响因素[6]。陈再芳等用自评抑郁量表和自测健康评定量表对无锡市1001名流动人口进行调查,结果显示流动人口抑郁自评得分高于全国常模,流动人口组抑郁发生率为34.2%。流动人口的健康得分与年龄、性别、婚姻状况、外出打工年限有关[7]。但是,有些研究者也提出了不一样的观点。如,Li L等用5条目心理健康问卷,SF-36生命质量问卷对浙江省西部地区4453名流动人口、1957名当地人,以及1909名农村居民进行了调查。他们发现,流动人口的心理健康状况好于和他们处于同样社会经济学地位的当地人,但是在控制年龄、性别、婚姻状况后,两个人群的心理健康状况没有统计学差异。农村人口的心理健康状况好于流动人口和当地城市人口。他们认为,浙江省的流动人口心理健康状况并不差。分析原因,作者指出,尽管流动人口离开了熟悉的环境和社会网络,也可能会经历诸如工作不稳定等的不利因素,但是他们外出工作的目的是提高经济收入,而他们在城市的收入和在老家相比确实也得到了一定程度的提高,因此潜在地保护了他们的心理健康[8]。

现有研究让我们对中国流动人口的心理健康及其影响因素有了一定的了解,但是不同研究得出的结论却不一致。有学者认为流动本身是一个充满竞争和压力的过程,语言、文化的差异,社会网络的变化,以及社会支持的减弱等使得流动人口的心理健康状况较一般人群差。但也有学者认为,流动给流动人口创造了更多的工作机会,并提高了他们的经济收入,因此对其心理健康有一定的保护作用。人口大规模流动在中国仅有30年的时间,我们对流动人口心理健康研究的经验尚不足,现有研究还不能让我们对流动人口的心理健康状况有清楚的认识。

3 国外移民心理健康研究概况

关于移民的研究在国外已有相当的历史,对国外移民心理健康研究进行综述,为我国研究流动人口心理健康提供一定的参考。移民被分为非主动性移民,如避难,以及主动性移民,如经济驱动的移民。非主动性移民与我国人口流动不具有相似性和可比性,因此以下对移民心理健康的综述仅涉及主动性移民。

移民被认为是一个充满压力的过程,家人和朋友的缺失、较低的社会经济学地位、语言障碍、文化障碍、歧视等是影响移民心理健康的危险因素。Odegaard研究发现,在美国,挪威出生的人精神分裂症入院率高于美国人,也高于居住在挪威的挪威人[9]。移民精神分裂症发病率高的现象也在其他很多研究中被发现[10-14]。在美国和英国的诊所和社区所做的研究也提示移民精神病患病较当地人高,主要包括抑郁和焦虑[15-17]。

在20世纪30年代以前,发表的文献普遍指出移民的精神病住院率较当地人高2~3倍。直到20世纪50年代,有些学者开始得出相反的结论[18-20]。之后,有些研究发现来自于不同国家的移民其易患的精神性疾病不同[21-22]。如,在英国的移民中,来自印度和巴基斯坦的移民其情感性精神障碍患病率低;来自希腊的移民与当地白人相比,其焦虑患病率高,而抑郁患病率低。20世纪40年代,一个有趣的现象在西班牙裔移民中被发现。在美国,尽管西班牙裔人的社会经济地位和黑人接近,但是西班牙裔人的健康状况和黑人比更接近白种人的水平[23]。这种现象被称作“流行病学悖论”(epidemiologic paradox)。一些学者将此现象归结为紧密的亲缘关系和大家庭的作用。另外一些学者用“健康移民效应”( Healthy Migrant Effect)来解释。他们认为,跨国移民不是一个随机选择的过程[24-25],而是积极选择的过程(positively selected)。通常,和本国非移民相比,移民所受教育程度相对较高,身体和心理健康状态都较好。但是,最近一项纵向研究发现,“健康移民效应”的科学依据尚不足够[26]。

在国外,也有一些关于时间对移民心理健康影响的研究。Malzbery认为,移民在移入地生活的时间越长,适应性越好,心理问题的发生率越低[27]。但是,也有研究观察到移民时间和心理健康呈负相关关系[28]。另外一些研究发现,第二代移民的心理健康状况较第一代移民差[29-30]。这些现象可能的解释包括:(1)在移民的初期,因为年龄结构比较好,移民前的健康状况比较好,心理问题相对较少。当移民开始考虑定居时,各种社会和经济的因素就会影响到其心理健康。(2)精神疾病的患病情况在移民初期和移出地相似,随着时间的推移,会逐渐和移入地接近[31]。(3)第二代移民所面临的文化冲突较第一代移民严重[32]。

国外关于移民的研究所得到的结论也并不是完全一致的,但是能从中得到一些启示:首先,移民的心理健康是个动态变化的过程,不仅受移民前身体和心理健康的影响,同时也受移居地社会环境因素的影响。其次,研究结果的不一致与移民的异质性有关,如来自不同的国家、民族及信仰不同的宗教等。

4 中国流动人口心理健康研究思考

全世界关于流动人口(移民)心理健康的研究主要集中在跨国移民中,非常少的研究关注国家内人口的流动。中国大规模的人口流动是国家内的人口流动,但由于我国独特的户口制度及基于户口制度的各种政策、全国经济发展的不平衡、方言的差异,以及各地文化的差异,使得中国的流动人口在一定程度上和跨国移民面临相似的问题。关于中国流动人口心理健康的研究,有以下几方面亟待开展的研究。

4.1 研究方向

4.1.1 抽样方法

流动人口具有边界不清、流动范围大、频率高的特点,因此很难构建抽样框架。严格来讲,随机抽样的方法不能应用到该人群。现有研究大多应用在流动人口聚集地进行整群抽样或者方便抽样的方法获得样本,但是由于流动人口在居住地和就业类型上存在明显的地缘/血缘聚集性,所得样本同质性很高。

美国康奈尔大学的Heckathorn教授介绍了一种新的方法,应答推动抽样(respondent-driven sampling ,RDS)),主要应用于难以接近的人群,如静脉吸毒者、商业性性工作者等[33-34] 。该方法在获取具有代表性的样本方面已经得到了证实[33]。流动人口因为其边界不清和流动性大,属于不易获取人群,因此可以尝试使用该方法,不过其有效性有待检验。

4.1.2 调查工具

有研究表明,文化差异会影响个人如何看待健康、身体以及疾病的原因[35]。具有不同文化背景的人对同样的疾病可能会表现出不同的症状。加之流动人口有将其心理问题躯体化的倾向,心理问题的误诊将是一个不容忽视的问题。另一方面,由于流动人口的受教育水平相对较低,他们可能对健康术语的掌握程度较低,表达方式会不同于城市人口。因此,有必要对流动人口如何认识心理健康,以及如何描述他们的感受进行研究,以开发出适用于中国流动人口的心理测量工具。此外,现有大多数应用于流动人口心理健康调查的问卷都是由西方国家开发,然后翻译成中文。这些测量工具的文化适应性,以及在流动人口中应用的信度和效度、优缺点还有待进一步研究。

4.1.3 数据收集

4.1.3.1 同时在医院和社区,流出地和流入地开展研究

国外,在医院的研究显示移民精神分裂症患病率高,但是关于抑郁、焦虑、自杀的发生率高低尚无定论。在我国,现仅有一篇在深圳的一所精神病医院进行的研究,显示流动人口主要的入院原因为精神分裂症,其次为急性压力反应和心境障碍[36]。

以医疗机构为场所进行调查,了解流动人口精神障碍的发生率是非常重要的途径。但是,考虑到医院调查可能存在的选择性偏倚,以社区为基础进行的调查也应同时开展。而且,在社区进行调查将有助于鉴别出高危个体,对其进行干预,预防疾病的发生发展,对于减轻心理问题造成的疾病负担将起到积极的作用。另一方面,除在流入地对流动人口心理问题进行调查干预外,考虑到流动人口患病后通常回家治疗,也应在流出地进行调查,以全面了解流动人口的心理健康状况,以及流动对其心理健康造成的影响。

4.1.3.2 兼顾横断面研究和队列研究

我国研究流动人口心理卫生的历史尚不长,还不知道流动人口心理健康的确切情况,更不清楚心理问题将在这个人群中造成多大的疾病负担。但是,考虑到人口流动的过程中可能面临的种种困难和问题,基于国内外现有的研究,提出几点假设:(1)中国流动人口的心理问题将造成很大的疾病负担;(2)流动人口在流动前的心理健康状态好于家乡未流动的同龄人,但是在流动后心理健康状况将会下降;(3)中国流动人口的心理卫生服务利用率较低。为了验证这些假设,需要在流动人口中开展横断面研究和队列研究。横断面研究能让我们了解流动人口的心理健康特征、心理问题的分布,以及比较同一时点不同流动人口亚群的心理健康状态。同时,设计严谨的横断面研究能够帮助我们找出流动人口心理健康的影响因素。与队列研究相比,横断面研究更易开展,成本更低,花费的时间更少。但是,横断面研究不能检验时间效应,也不能探讨因果关系。因此,在开展横断面研究的基础上,队列研究也需要开展,以帮助我们了解流动如何对心理健康造成影响。在跨国的流动人口中,很难开展队列研究,因此不能对流动对心理健康的影响进行深入的研究。而我国具有这样的条件来研究流动对心理健康的影响,为国外人口流动研究提供科学的依据。

5 结论

流动人口对中国经济的发展做出了巨大的贡献,但是,不管是社会体制、政策、城市的基础设施,还是移入地居民对待流动人口的态度都还没有为接受这一巨大人群做好准备。流动人口面临的压力、种种困难和问题,可能损害他们的心理健康,由此导致的疾病负担不容忽视。世界卫生组织和世界银行的研究显示,到2020年,抑郁导致的疾病负担将在所有疾病中排在第二位。在中国,流动人口中的自杀、犯罪、心理问题越来越多地被报道,这些案例也预示着流动人口的心理健康问题将成为一个非常重要的公共卫生问题。

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2009-05-21收稿,2009-07-13录用