高血压肾损害及其中医药防治进展

[摘要] 高血压病肾损害是高血压病严重并发症之一。近年来，因高血压肾损害导致的终末期肾病的发病率逐年递增，给人类健康及社会经济造成极大危害。该文回顾了现代医学高血压肾损害的发病机制与治疗方案以及中医药防治本病的临床与实验研究，为合理降压、改善肾功能及减少心血管病死率提供新策略。

[关键词] 高血压病；肾损害；中医药

[收稿日期] 2013-07-25

[基金资助] 国家自然科学基金项目（90209011）

[通信作者] *王阶，主任医师，Tel：（010）88001817，E-mail：

高血压病肾损害是高血压病患者不加以控制而出现的严重并发症之一[1-3]。在过去10年中，美国终末期肾病（ESRD）的发病率以每年9%的速度增长，其中因高血压导致的ESRD新患者占28%[4-6]。虽然降压西药在有效降压，减缓心血管病死率等方面取得了长足进步，但部分患者依然存在血压控制不稳定伴有眩晕、头痛、腰痛及水肿等症状[7-12]，且近年来，我国因高血压导致的ESRD逐年上升。2012年《中国心血管病年度报告》中指出，我国高血压病的患者数已达2亿，因此，如何稳定降压并改善肾功能是当前高血压病领域需要重点解决问题。

1 高血压肾损害概述

临床上将高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压肾损害，是高血压患者长期血压控制不良的主要并发症之一，临床可见良性小动脉肾硬化和恶性小动脉肾硬化[13-14]。研究表明，血压与血肌酐的升高有显著关系，年龄的增长和平均动脉压的升高是肾功能下降的独立危险因素[15]。据有关学者认为[16]，高血压持续稳定发展5～10年后，可出现轻至中度肾小动脉硬化，继而累及肾单位。调查显示，未经治疗的原发性高血压病患者中有大约42% 的患者可发展为肾脏硬化性损害，大约有10%的患者死于肾衰竭[17]。1998年美国的一项临床调查结果显示，高血压肾损害已成为ESRD第二大病因，约占20%[18]。在我国，良性小动脉性肾硬化症分别占ESRD患者腹膜透析和血液透析病因的第2位（14.8%）和第3位（9%）[19]。因高血压病所致肾损害而进入ESRD的患者呈逐年增多的趋势，提高对高血压引起肾硬化以致ESRD发病机制和针对其治疗措施的认识具有重要意义。

原发性高血压的发病机制与血管、免疫、内分泌、体液异常及遗传和环境因素等有关，肾脏在高血压的发生、发展中也起了重要的作用，二者形成恶性循环，逐渐造成肾脏损害。高血压肾损害病理学表现主要为肾小球硬化及肾间质纤维化，功能表现为肾血流量减少，出现蛋白尿。其机制是①肾小球内高压及高切应力使血管内皮细胞功能受损，产生促血管收缩物质AngⅡ，ET-1，血栓素A2及血小板源生长因子（PDGF），从而促进系膜细胞增殖，胶原沉积，促进细胞外基质合成和分泌增加[20-21]，此外，球内高压也会使肾小球脏层上皮细胞损伤，使基底膜的通透性增加，引起蛋白尿[22]；②肾小球毛细血管高压导致AngⅡ亢进，从而ATⅡ诱导系膜细胞产生某些生长因子如转化生长因子（TGF-β1），通过分子调控机制，使肾脏细胞的生长和功能受到影响，如肾小球系膜细胞增殖，系膜细胞胶原，纤维连接蛋白（FN），层黏连蛋白（LN）等合成增加，细胞外基质增加，最终发展为肾硬化[23-24]；③肾小球缺血，炎症反应等使血小板活化，活化后的血小板产生释放的血管活性物质、化学趋化物质及促有丝分裂因子，与肾脏固有或浸润的炎性细胞产生可溶性炎症介质相互协同，进一步加剧肾小球损伤[25]；④长期的高血压通过NAD（P）H氧化酶、一氧化氮合酶和线粒体等途径促使过量生成活性氧族 （Ros），Ros激活氧化应激敏感性酶，活化细胞内信号传导MAPK通路，激活核转录因子（NF-κB，AP-1等），调节细胞因子、化学趋化因子和黏附因子等多种炎症递质的表达，引起肾间质炎症及肾成纤维细胞和肾小球系膜细胞增殖、转化，最终导致高血压肾纤维化形成[26-28]。

在高血压肾损害的治疗上，目前多使用降压药物，如利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）均在广泛应用。AIPRI，AASK等国外大规模临床研究显示[29-31]钙拮抗剂、ACEI和ARB对肾脏的血流动力学更有利，ACEI，ARB在降压以外尚具有肾保护作用。但由于高血压肾损害发病机制复杂，临床治疗缺乏针对性、专一性，导致超过50%的患者在联合治疗下疗效并不理想。寻找安全有效的补充与替代医学治疗已经成为全球关注的焦点[32]。

2 中医学对高血压肾损害的认识及防治

中医学历代古籍中无高血压肾损害病名的明确记载，根据临床症候表现，多将高血压肾损害归属于“眩晕”、“腰痛”、“水肿”、“虚劳”、“肾劳”、“关格”等范畴。中医认为，高血压肾损害与饮食不节、先天不足、七情失调、劳伤过度及年老体衰等有关。目前多数学者认为本病病机有虚实2个方面：虚则以肝脾肾亏虚为本，实则责之于血瘀、痰阻及湿滞等，发病过程中多虚实相见，互相兼杂。杨氏等[33]认为高血压性肾损害的病机分本虚标实，本虚为脾肾两虚，标实为血瘀、挟湿、水泛；徐氏等[34]认为高血压早期肾损害以肾虚肝亢为本，血瘀为标，系肾虚不能固摄，肝失疏泄，加之瘀阻于肾络，导致肾分清泌浊功能失常，关门不固，精微物质下流；郭氏[35]认为高血压性肾损害肾功能衰竭期基本病机以脾肾两虚为本，湿浊内蕴、瘀血阻络为标；王氏等[36]认为高血压性肾损害早期，高血压所致良性小动脉肾硬化者占主流地位的肾小球处于缺血状态，符合中医学的血瘀失荣理论，临床多见气虚血瘀之候。

自20世纪60年代开始，业已证实部分中药具有一定的肾功能保护作用，近年来，中医药对高血压肾损害在改善症状，降低24 h尿总蛋白，尿微白蛋白，尿β2微球蛋白，尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（尿NAG酶）及血肌酐、尿素氮等方面关注较多[37-40]，在单味药、复方中药制剂及自拟方药等多方面治疗高血压肾损害方面均取得进展。

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Progress of diagnosis and treatment of hypertensive

renal damage by Chinese medicine

LIU Wei， XIONG Xing-jiang， WANG Jie

（Department of Cardiology， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

[Abstract] Hypertensive renal damage is based on the extent and duration of hypertension， renal damage caused by varying severity. Hypertensive renal damage due to various causes imbalance of vascular active substances， renal arteriosclerosis， so that the abnormal renal hemodynamic， renal ischemia， low specific gravity of urine， low osmotic pressure and urine. The rapidly increasing incidence of hypertensive renal damage has become one of the most important reasons of end stage renal disease （ESRD）. Effective treatment of hypertension is limited by poor compliance and significant adverse reaction of antihypertensive drugs. Therefore， some patients have turned to Chinese medicine （CM）， hoping that such treatments might improve the efficiency. The author reviews relevant theory and the latest researches， on the basis of combining diseases and syndrome， discusses state and achievement of hypertensive renal damage with Chinese herbal medicines from fundamental and clinical research and action mechanism from standpoints of Chinese herbal compound and herbal effective chemical composition to take future research for important reference.

[Key words] hypertension； hypertensive renal damage； Chinese medicine

doi：10.4268/cjcmm20140104