腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎33例临床分析

[摘要]目的探讨急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除(LC)的相关问题。方法应用腹腔镜对33例急性结石伴胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术。结果33例中有3例中转开腹， LC成功率90.9％，中转开腹率9.1％，无严重并发症发生，痊愈出院，疗效满意。结论急性结石性胆囊炎在急性炎症期行腹腔镜切除术，是可行的，安全的。

[关键词]急性结石性胆囊炎； 腹腔镜切除术

[中图分类号] R657.4+1 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-038-01

随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的发展和外科医生技术的提高，使胆囊结石合并急性胆囊炎的手术指征逐渐放宽。LC已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但同时也有胆道损伤、胆漏、出血、胆总管内残留结石、内脏热损伤等并发症。现将我院自2008年2月～2010年6月间收治33例胆囊结石并急性胆囊炎病人，行LC术的临床资料总结报告如下：

1临床资料

1.1 一般资料本组33例，其中男13例，女20例，年龄18～65岁，平均年龄41.5岁。术前均行B超检查，均为胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作及急性胆囊炎患者。B超提示：胆囊壁厚度0.3～0.4cm。其中胆囊颈部结石嵌顿8例，既往腹部手术史6例，其中胃大部切除术后l例。本组均无黄疸，3例血清淀粉酶升高(240～510U／L)。

1.2 诊断标准右上腹疼痛，压痛或伴反跳痛、肌紧张，白细胞升高或中性粒细胞升高，B超提示胆囊有炎症性改变，胆囊腔内有结石声影。本组所有病例均符合急性结石性胆囊炎诊断标准。术前有28例行CT检查证实有胆囊结石并发胆囊急性炎性改变。

2 方法

本组均采用静脉复合麻醉，常规建立气腹(12～14kPa)，取头高脚低左侧卧位，常规四孔法行LC。对于有腹部手术史的病例，采用脐上切口，直视下切开腹膜，如粘连严重可钝性分离切口周围粘连组织，置入制造人工气腹。先探查腹腔，评估胆囊炎症程序及粘连情况，视胆囊张力大小决定是否行胆囊穿刺减压。打开胆囊三角前后浆膜，游离胆囊管，认定胆囊管进人胆囊壶腹且前后浆膜间的组织。沿胆囊床打开胆囊三角前后壁浆膜，有利于胆囊三角松解，适当应用吸引器边推边吸钝性分离胆囊三角区。判断胆囊管内是否嵌顿结石，尽量将胆囊管结石向胆囊方向推动，判断胆囊三角关系无异常后，三枚钛夹夹闭胆囊管，远端胆囊管留一枚钛夹，近端留两枚钛夹，完全切断胆囊管。同法用钛夹夹闭胆囊动脉，电凝分离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，腹腔是否冲洗尚有争议，我们原则是胆囊破裂或肝脏损伤导致渗液较多时需冲洗创面，无明显渗出无需冲洗，视腹腔炎症及胆汁渗漏污染程度肝下放置负压引流管自腋前线切口引出，一般术后24h～72h拔管，应用抗生素3d～5d。如需中转开腹，沿剑突下切口与锁骨中线切口连线切开腹壁，施行OC。

3 结果

33例胆囊切除术手术时间20～90分钟，平均40分钟。中转开腹3例(9.1％)。术中发现迷宫样粘连4例，均钝性分离。术中出血10～100ml。顺行切除14例，顺逆结合3例，逆行切除5例。33例病人术后24小时均未给止痛剂，术后住院2～14d，平均5d，无严重并发症发生。

4 讨论

在腹腔镜胆囊切除术应用初期，急性胆囊炎被认为是LC术的相对禁忌证。原因是胆囊急性炎症期由于胆囊水肿、充血，组织脆性大、张力高，局部解剖层次不清，中转开腹率较高，且容易出现胆管、血管损伤等严重并发症，故多不主张在急性炎症期行腹腔镜胆囊切除术。但随着操作技术的进步及经验的积累，熟练的操作技术完全能够避免胆管损伤，大部分病例可考虑在急性炎症期行胆囊切除术。

影响LC最主要的因素是粘连。粘连愈重，手术难度愈大。当胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大，炎症水肿时，临床观察发现在发作72h内，组织以水肿为主，粘连较疏松，易于分离。但超过72h后，胆囊炎症与水肿更加明显，粘连加重，解剖难度明显增大。胆囊结石伴急性胆囊炎行LC病例可参考以下情况予以选择：①本次发病时间

胆囊三角的暴露无疑是决定手术成功与否的最重要因素，在急性胆囊炎症中、晚期，特别是合并胆囊管结石嵌顿，胆囊三角肿胀致密、层次不清，胆囊与邻近器官形成粘连，分离时极易造成副损伤及出血，遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系，切勿盲目钳夹或滥用电钩。电凝时注意“短、平、快”，避免损伤胃、十二指肠、结肠及肝外胆管。如果术中发现胆囊明显增大、囊内压力高，可在胆囊底部穿刺、抽液减压，利于胆囊钳夹牵引，使胆囊三角暴露清楚，易于分离且能明显缩短手术时间，并不会增加切口感染机会。当手术难以分清“三管一壶腹”关系时，不必强调按照胆总管方向游离，而是采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角，沿外侧寻胆囊颈与胆囊管的交界部，避开胆总管，总的原则是“宁伤胆囊，不伤胆管”。

腹腔镜下单纯性胆囊切除不必放置引流，急性胆囊炎术后是否放置引流管意见不一。本组有13例放置引流管，视情况于术后24～72h拔管，术后所有病例均有炎性渗液引出，量10 ml～80ml，平均50ml。尽管术中冲洗干净，但因炎症渗出、残留胆汁及创伤等原因，绝大多数病例局部仍有不等量的积液，如不及时引出将成为潜在感染灶，同时引流管的放置有利于及时发现出血、胆漏等并发症。

总之，只要患者全身状况允许，术者掌握正确的操作技术，任何情况下的急性胆囊炎都适合尝试LC。腹部手术史、影像学资料、病程时间仅能在手术难易程度上提供初步的估计，但不能作为是否施行LC的指征。LC是否能成功取决于胆囊包裹粘连的程度及胆囊三角的炎症水肿情况，而这两方面资料只有在术中才能获得，当然医生的经验及技术水平也是关键性因素。只要手术者术中仔细、耐心解剖分离，绝大多数急性胆囊炎患者行LC是安全可行的。

参考文献

[1] 刘天学,徐常青,张桂茹,等.腹腔镜胆囊切除术胆漏的防治.腹腔镜外科杂志,2006,11(6):527-528．

[2] 李航.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防与处理.基层医学论坛,2008,12(17):694-695.