专家答疑 糖尿病视网膜病变

人们经常用“要像爱护眼睛一样去爱护它”来比喻一样东西的宝贵，可见良好的视力对人是多么的重要。一项研究表明，当我们从外界感知事物时，90%以上的信息是从视觉通道传入的。由此可见，眼睛在人类感知和认识世界的活动中具有极其重要的作用。在人类社会进入信息和经济时代的今天，人们更加渴望拥有健康的眼睛，良好的视力。但遗憾的是，人们对眼病的知识却知之甚少，因此往往造成严重的不可挽回的后果，给工作和生活带来极大的麻烦。下面介绍有关糖尿病视网膜病变的一些问题。

视网膜病变是否为糖尿病的并发症？

糖尿病引起的眼部并发症很多，包括糖尿病视网膜病变、白内障、屈光状态的变化、虹膜睫状体炎、虹膜红变和新生血管性青光眼等。其中，视网膜病变是糖尿病最常见的并发症之一，也是糖尿病患者最常见的致盲原因。

糖尿病视网膜病变是一种微血管病变，累及视网膜的毛细血管和小静脉。早期表现为视网膜小血管扩张、微血管瘤。随着病情发展可出现视网膜出血、水肿、渗出等病变。新生血管的出现为不良预兆。新生血管容易破裂致使视网膜前和玻璃体积血，血凝块机化后，由于纤维组织牵拉，造成视网膜脱离，导致失明。

糖尿病视网膜病变的发展是有规律的，一般可分为非增殖性病变和增殖性病变两大类。后者以新生血管生长为特征，还伴有玻璃体积血、纤维组织增生、牵拉性视网膜脱离等严重病变，预后不良。

糖尿病视网膜病变有哪些主要症状？

多数糖尿病视网膜病变患者除了有多饮、多尿、多食和疲乏、消瘦等全身代谢障碍的症状外，在糖尿病视网膜病变的初期，一般无眼部自觉症状，视力无影响。随着病变的发展，可引起不同程度的视力障碍。若黄斑区受到侵犯，可有视野中心暗影、中心视力下降、视物变形等表现。视网膜小血管破裂，少量出血进入玻璃体，患者可自觉眼前有黑影飘动。当新生血管大量出血到玻璃体腔，视力可严重丧失，仅存光感。黄斑区以外的血管闭塞，或增殖性视网膜病变导致视网膜脱离，则出现相应部位视野的缺损。

在糖尿病视网膜病变的发展过程中，早期即有视网膜血管自我调节的紊乱和血流变异常，以及血-视网膜屏障破坏。病变早期最先出现微血管瘤，以后逐渐出现视网膜静脉和动脉较大的血管病变，并有血管外部出血和渗出等视网膜组织损害。

糖尿病视网膜病变的发病率是怎样的？

糖尿病视网膜病变，是造成糖尿病失明的主要原因。据统计，糖尿病病人失明者高于非糖尿病病人10~25倍。糖尿病视网膜病变的发生率在过去最高达30%，自应用胰岛素后，随着治疗措施的改进，病人寿命的延长，其视网膜病变的发生率增加至50%，甚至更高。糖尿病视网膜病变的危险因素有糖尿病患病时间长、血糖控制不理想、妊娠、高血压、肾病，其他因素有肥胖、高血脂、吸烟、贫血等。

诊断糖尿病视网膜病变的重要方法是什么？

眼底荧光素血管造影是诊断糖尿病视网膜病变的重要手段，可动态了解病情进展、估计预后和为治疗提供依据。

检查方法是应用荧光素钠作为造影剂，注入血管后随着血液进入眼底，在蓝色光波激发下荧光素钠发出黄绿色荧光，此时通过电脑可观察到眼底血管的各种特征性形态。它对糖尿病视网膜病变诊断的作用在于：

1. 医生用检眼镜观察不到的视网膜病变可通过眼底荧光素血管造影显示出来。视网膜的一些早期病变，肉眼可能看不到或疏漏，往往造成漏诊而贻误最佳治疗时机，眼底血管造影可以充分显示病灶，使患者得以明确诊断。

2. 眼底荧光素血管造影可以了解眼底全貌，对病情的动态观察起到重要作用。

3. 眼底荧光素血管造影可以用来鉴别微血管瘤、出血等，以排除其他眼底病的可能。

4. 眼底荧光素血管造影还可判断有无非灌注区新生血管增生，为激光光凝提供客观依据，对估计预后也有重要价值。

5. 眼底血管是全身血管的一部分，它代表了全身血管的情况和糖尿病对全身微循环的损害程度，反映了糖尿病的严重程度。

激光治疗糖尿病视网膜病变的原理是什么？

1.局部光凝视网膜内微血管瘤和扩张的毛细血管使之闭塞，以减少视网膜渗出和水肿。

2.光凝破坏了视网膜外层，特别是耗氧量最高的光感受器细胞和视网膜色素上皮细胞，从而降低了视网膜外层的新陈代谢和耗氧量，使视网膜内层得到更多的营养和氧供给。

3.光凝使视网膜变薄，使原来只供应视网膜外层的脉络膜血管内的氧更容易扩散进入内层视网膜，使视网膜内层氧分压增高，以改善视网膜内层的新陈代谢和氧供给。

4.光凝使视网膜小动脉收缩、扩张的小静脉及毛细血管收缩和闭塞，从而减少了血管渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻。

5.光凝封闭了大量无灌注区，使视网膜缺血得以改善，从而减少了因缺血诱导的新生血管生长因子的分泌，减少了新生血管形成和促使新生血管消退。

6. 更新视网膜色素上皮细胞，促进其代谢产物的排出。

7.广泛的视网膜脉络膜粘连瘢痕具有较强的抗牵拉力，在一定程度上抵御了玻璃体视网膜牵拉所致的破坏。

激光治疗糖尿病视网膜病变的目的是什么？

激光治疗糖尿病视网膜病变的目的，是消除和控制导致视功能严重损害的危险因素，以保全和稳定有用的视力。据调查，对视网膜病变的有效激光治疗，大大减少了视力严重损害的发生率，因此，对糖尿病视网膜病变进行激光治疗，对推迟病变发展和减少严重视力损害的发展，都有积极的意义。

但是，激光治疗不能从根本上解决糖尿病视网膜病变的发病基础，即糖代谢障碍引起的视网膜微血管病变，它仅是一种控制病变发展，延缓病程的方法。此外，当糖尿病视网膜病变发生玻璃体积血或玻璃体增殖牵拉，甚至视网膜脱离时，激光对糖尿病视网膜病变不能起到根治作用，只是一种减少失明的有效治疗方法。

激光治疗糖尿病视网膜病变的效果怎样？

激光治疗糖尿病视网膜病变，对控制视网膜病变的发展有良好的效果。据统计，对非增殖性视网膜病变行激光治疗，90%以上有效；对增殖性视网膜病变进行广泛视网膜光凝，可以阻止其发展，有效率在20%左右。

一般来说，对于非增殖性糖尿病视网膜病变患者直接激光凝固微血管瘤、出血、渗出、减轻视网膜水肿后，部分患者视力有所改善，多数视力不会明显改善。对增殖性视网膜病变患者行激光凝固周边部视网膜新生血管、保留黄斑区功能结构后，大多数患者能保存原有的中心视力。总之，激光治疗糖尿病视网膜病变一般不会直接提高视力，而是通过控制病程间接保护视力。

激光治疗糖尿病视网膜病变的注意事项有哪些？

1.激光前激光治疗前要先散瞳，用直接或间接眼底镜详细检查眼底，确定视网膜病变的分型、分期。进行眼底荧光素血管造影检查，以发现渗漏的微血管瘤和新生血管，指导治疗。

2.激光过程病人首先提早15分钟散瞳，待眼科医生检查完眼底后，滴上表麻眼药水（无疼痛，不必紧张），放前置镜后即可进行，眼科医生根据病变范围进行光凝。当然，早期病变激光治疗效果最为理想。激光要分次进行，一般每只眼3～4次。

3. 激光后对所有激光治疗的患者均应定期随访，即使病情稳定，也应在3～6个月内复查，有视盘新生血管的患者更需经常复诊。如果术后1个月复查时，尚有50%的新生血管未萎缩、 3个月后尚可见25%的新生血管，需补充激光。对于术后6个月还未萎缩的视盘新生血管，可用激光直接光凝供应血管。

如何早期发现和治疗糖尿病视网膜病变？

目前对糖尿病视网膜病变主要采用激光治疗，即把激光光束聚焦在视网膜病变组织，封闭渗出、出血以及新生血管病变，改善正常视网膜血管血流的供给，防止视网膜病变的发展，从而避免视力进一步恶化。若视网膜增殖膜形成，视网膜脱离，则需尽早手术治疗，切除混浊的玻璃体，剥除增殖膜，以便视网膜复位。

糖尿病眼部病变的发展是一个缓慢的过程，早期症状可不明显，一旦出现明显症状，则表示并发症已有一定时日。所以，糖尿病患者一定要定期到眼科检查视力及眼底，做到早发现、早治疗，避免视力严重损害。

早期发现、早期治疗糖尿病视网膜病变极为重要。糖尿病视网膜病变与其他疾病一样，早期发现、早期治疗是预后良好的关键，特别是对有效视力的保存极为重要。我们常常遇到一些糖尿病视网膜病变的患者，经过早期诊断，立即对原发病进行治疗，再辅以激光光凝治疗，可终止或减缓视网膜病变的进展，缓解病情，保存视力。否则，单纯性糖尿病视网膜病变，将会进一步发展为增殖性视网膜病变，玻璃体积血、新生血管、视网膜脱离等严重并发症将会出现，此时，即使给予一定的治疗，效果也难以肯定，最终将丧失视力。

糖尿病视网膜病变的传统治疗方法有哪些？

1.控制血糖尽量达到正常或接近正常。

2.控制血压及其他血液的生化指标（如血脂、胆固醇等）。

3.口服一些改善血管微循环的药物，如羟苯磺酸钙（多贝斯）、维生素E、烟酸酯等。

4.在糖尿病视网膜病变出现出血、渗出、无灌注等病变时，应及时进行视网膜激光光凝治疗。

5.当视网膜出现新生血管时，可行眼内注射抑制新生血管生长的药物。

6. 如视网膜出现严重增殖，甚至牵拉视网膜造成视网膜脱离，应及早进行玻璃体切割手术。

糖尿病患者是否应当经常检查眼底？

糖尿病患者的慢性并发症之一即为糖尿病性眼病，病程在15年以上者，60%～70%有眼底视网膜病变。轻者不一定影响视力，视网膜微血管瘤对糖尿病诊断有价值。经常检查眼底有助于及时了解糖尿病视网膜病变的程度，以便及时指导治疗，并有助于判断治疗效果。每一个糖尿病病人确诊时均应检查眼底，如果病人自觉眼前有黑的“漂浮物”、“蝌蚪”或“蜘蛛网”，应检查眼底。一经确诊糖尿病，一般5年之内每年至少散瞳检查1次，5年之后根据病情应该3~6个月检查一次眼底。

糖尿病视网膜病变如何预防？

糖尿病视网膜病变发生的根本原因是糖尿病，因此，控制血糖是治疗糖尿病视网膜病变的关键。眼底血管是全身血管的一部分，是全身唯一用肉眼能看到的小血管，它的结构破坏情况反映糖尿病在全身微血管的损害程度，能直接反映糖尿病在全身各个脏器并发症的严重程度。因此，糖尿病者应每年散瞳检查眼底。如有眼部异常感觉，则应缩短眼科随诊时间，如每半年或3个月1次。

如何预防糖尿病性眼病？

糖尿病性眼病是糖尿病的慢性并发症之一，预防糖尿病性眼病，首先要预防和控制糖尿病的发展，维持血糖在正常范围内。同时，糖尿病患者应定期进行眼部检查，以便早期发现某些眼部并发症，及时治疗，促使病变逆转或控制在某一阶段。当患者发现有糖尿病性眼病，且病程已相当长时，应积极对症治疗并治疗原发病，预防糖尿病性眼病的进一步加重。

糖尿病性眼部病变的早期，视力不受影响，许多患者便忽略检查及保护眼睛，但当病情进一步发展，不仅视力会急剧下降，而且还有失明的危险。如果在医生的指导下加强眼睛保健，积极治疗，失明等严重情况是完全可以避免的。具体应做到：

1.控制饮食，多做运动，尽量保持血糖正常。

2.定期到医院检查眼睛，包括视力和眼底，至少每年检查1次。

3.尽量控制血压在正常参考值范围。

4.积极治疗高脂血。

5.戒烟。

6.如果糖尿病视网膜病变有明显的牵拉，应避免参加剧烈运动及跳水等活动。

7. 当出现视力改变时应尽快就医。

祝愿大家都来爱护眼睛，拥有一个清晰明亮的世界。