不典型肺结核的误诊原因分析

[摘要] 目的 分析不典型肺结核误诊的原因，提高对该病的诊断能力。 方法 回顾性分析我院收治的46例肺结核病例资料，其中不典型肺结核患者共18例（39.1%），分析不典型肺结核误诊的原因。 结果 不典型肺结核中，最易误诊的疾病为急、慢性呼吸道感染，占50.0%，余下依次为肺炎（22.2%）、肺癌（11.2%）、肺脓肿（5.6%）、支气管扩张（5.6%）、纵隔疾病（5.6%）。 结论 肺结核发病形式多样化，临床表现不典型，实验室检查阳性率低，应综合系统地分析病情，避免漏、误诊。

[关键词] 不典型肺结核；误诊；原因

[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）21-0118-02

肺结核目前在我国仍是最严重的传染性疾病，典型性肺结核根据典型的症状、体征和肺部影像表现及检出抗酸杆菌易于诊断[1]。近年来随着结核菌耐药性的加重，人群免疫水平普遍下降，加之临床诊断和（或）治疗的不规范，不典型性肺结核症状和体征不典型，胸部影像学改变和部位易变性，病菌检出率不高，易于被其他疾病的症状所掩盖。本文旨在提高对不典型性肺结核误诊原因进行分析，以便及时有效控制不典型性肺结核。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年6月～2012年6月间住院的46例肺结核病例资料，其中男33例，女13例，年龄18～68岁，平均年龄（39.5±12）岁。病程：超2周至1个月者19例，2～6个月者13例，7～12个月者6例，12个月以上者8例，最长的为5年。既往有结核病史者12例，患者5例合并HIV。所有患者最常见症状为咳嗽76%，其次为发热63%，咯痰45.6%，胸痛36.9%，咯血10.9%；实验室检查中，胸部CT 阳性率41.3%，X线胸片32.6%，痰涂36.9%，PPD 26.1%，血沉超过15 mm/h的占45.7%。

1.2 方法

均严格按《肺结核诊断和治疗指南》规范操作，并科学地综合诊断。27例经胸片、CT、PPD试验、痰培养菌检查1周内确诊，1例第5天死亡，经家属同意，尸检确诊；6例经反复痰培养，3例反复胸水培养，查出抗酸菌，4～8周内确诊，1例第5周经皮肺穿刺活检确诊，1例反复行纤支镜检，病检确诊，7例（胸腔积液12例患者，胸穿抽出草绿色胸水者10例，7例未查出抗酸菌，2例包裹性积液，位置较深未能抽出）行抗结核诊断性治疗，4～12周后症状明显改善确诊。根据每例患者的情况确诊后，39例进行初始治疗，治疗方案为：2S（E）HRZ/4HR，总方案为6个月，初治强化期经痰涂仍阳性的，强化方案延长1个月；8例进行复治患者，采用复治方案，强化期3个月，巩固期5个月，化疗方案为：2SHRZE/1HRZF/5HRZE，或2SHRZE/1HRZE/5HRE。治愈标准为一般情况好转，临床症状明显消失，痰涂连续3个月和第6、12、24个月阴性，X线胸片检查无阳性发现。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0统计分析软件，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46例患者中28例为症状、体征明显，实验室检查至少一项结核指标阳性而确诊，8例为复发患者，其中5例携带有HIV病毒，1例患者第5天因长期恶病质导致循环、呼吸衰竭死亡，尸检确诊，一周内共确诊28例（60.9%）。不典型肺结核患者共18例（39.1%）。误诊情况如下：以反复咳嗽、咯痰为主要症状，误诊为急、慢性呼吸道感染患者9例（50.0%），其中3例反复痰涂阳性确诊，5例X线、CT阳性发现，结合胸水性质，行诊断性治疗确诊，1例经3次支纤镜刷检，病检确诊；以发热、咳嗽、胸痛为主要症状，误诊为肺炎患者4例（22.2%），其中3例抗炎治疗10 d无效，结合X线片、CT、反复痰涂阳性确诊；以发热、胸痛、咯痰为主要症状，误诊为肺脓肿患者1例（5.6%），行抗炎治疗2周无效，反复痰涂阴性，结合X线片、CT、胸水性质，行诊断性治疗确诊；以干咳、咯血、胸痛为主要症状，误诊为肺癌患者2例（11.2%），胸穿活检确诊；以持续性咳嗽、大量咯痰为主要症状，误诊为支气管扩张患者1例（5.6%），大量抗菌治疗10 d无效，反复痰涂阳性确诊；以胸痛、呼吸困难为主要症状，误诊为纵隔疾病患者1例（5.6%），胸穿活检确诊。18例不典型肺结核患者误诊疾病比率见表1。

表1 不典型肺结核患者误诊疾病比率

注：与肺炎比较，χ2=6.228，P < 0.05；与肺脓肿比较，χ2=32.134，P < 0.01；与肺癌比较，χ2=25.629，P < 0.01；与支气管扩张比较，χ2=33.730，P < 0.01；与纵隔疾病比较，χ2=32.521，P < 0.01

3 讨论

不典型肺结核的临床表现为症状不典型性，临床出现的症状与其他疾病的症状相同，特别是上呼吸道症状，或因合并非结核性呼吸道疾病而掩盖了肺结核症状，而在其他科室就诊，有时易被其他疾病症状所掩盖，发生临床误诊现象。王茂军等[2]报道4例因发热、咳嗽、呼吸困难、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大的肺结核患者，误诊为间质性肺炎，后经病理学检查才确诊。费缨[3]报道肺结核以尿路刺激症状在外科就诊，还有以结缔组织病、糖尿病就诊的病例。本研究结果显示，不典型肺结核中最易误诊的疾病为急、慢性呼吸道感染，占50.0%，余下依次为肺炎、肺癌、肺脓肿、支气管扩张、纵隔疾病。误诊为其他疾病的情况主要是从患者症状判断，没有考虑肺结核也能出现相似症状而误诊。

分析不典型肺结核的误诊原因如下：（1）非专科就诊多。肺结核多合并有其他肺部疾病，患者诊疗过程中，虽反复就医，但都是就诊于普通内科，未首选结核病专科或者结核病防控中心，是造成误诊的首要原因。（2）由于抗菌药物的广泛应用及人群营养水平的提高，非特异性免疫力的增强及卡介苗接种的普及和艾滋病等特殊传染病合并结核病几率较高，痰菌检时痰液的收集不正确，多数医院无法完成支腔镜刷检，给正确诊断肺结核带来了难度。（3）肺结核症状、体征不典型，起病隐匿，病程较长，临床表现与胸片也常不典型，以发热、咳嗽咳痰及胸痛、咯痰、胸闷等为主要表现，且多为急性炎症性疾病，易诊断为急慢性呼吸道疾病、肺炎、肺癌等，未首先考虑结核的可能性。（4）辅助检查特异性不高，X线早期表现不明显，中晚期亦不典型，且易出现以渗出为主的肺部表现易诊断为肺部感染，空洞易误诊为肺脓肿，球形病灶，团块影及边缘不整的易误诊为肺癌；痰菌检查虽是确诊的主要手段，但阳性率不高，有研究报告痰菌阳性率仅为30%[4]，结核菌素实验阳性仅表示过去感染过结核，血清抗核抗体检查，血沉无特异性，加之须行反复多次痰检，特别是带血的痰多来自结核内膜病变部位，只要反复查痰菌，可提高阳性率，有助于确诊；血清抗核抗体检查、血沉检查虽无特异性，但进行检查对结核病的诊断还是有一定的参考依据，不应摒弃，无本病诊断经验的临床医师易忽视，或进一步行支腔镜刷检、胸穿等，或行诊断性治疗数周，患者病情好转方确诊。（5）对有胸腔积液的患者，不了解积液理化性质及重要性，或重视性不够，也极易发生误诊[5]。

为了提高对不典型性肺结核的诊疗水平，门诊医生应学习和掌握结核病的专业以及相关知识，对非典型肺结核的特征以及临床表现要了然于胸，对各种辅检要有全面的认识和全能的掌握[5]，对有发热、胸痛、胸闷、咳嗽、咯痰、精神不振、体重减轻等，病程超2周者，应考虑结核的可能性；对疑似病例或者痰菌、PPD、杭体阴性患者，要反复进行相同的检查，反复痰检至关重要，对发现病变的病例应采取排痰以取得合格的痰标本，或进行支腔镜刷检；在现有基础上，尽快开发出更快、更具特异性的检查诊断方法[6]。对于生长在左肺上叶，发生在右肺或肺下叶的病灶影像上难以发现的而且其影像特点与肺部感染、肺癌等十分相似的，除反复实验室检查外，还需进行CT检查，必要时可行胸穿、手术进行病理学检查；仍不能确诊的，可行诊断性治疗，诊断性抗结核治疗很重要，临床上高度怀疑结核病，对其他治疗无效或效果不明显者，应及时给予诊断性抗结核治疗，整个治疗方案分强化和巩固两个阶段，其症状及病变在2～4周内均有不同程度的改善，可确诊[7，8]。

综上所述，临床医生要警惕肺结核的现状，既要熟悉肺结核临床症状、体征，还要重视病史、胸部X线片、CT的影像检查、实验室检查以及一些特殊检查，如手术、支气管镜检查、胸穿病理活检等，辅以诊断性治疗，确实提高非典型肺结核的临床诊断精确性，治疗彻底有效，尽量避免出现漏诊和误诊的发生。

[参考文献]

[1] 陈小龙，郑妙琴，钟春林. 结核病误诊情况分析[J]. 现代医药卫生，2010，4（26）：511-513.

[2] 王茂军，王庆旭，魏少贤. 肺结核误诊为间质性肺疾病4例临床观察[J]. 中国当代医药，2010，7（17）：138-139.

[3] 费缨. 肺结核32例误诊分析[J]. 临床合理用药，2012，5（5）：24-25.

[4] 傅金球，彭扬清. 老年肺结核误诊26例分析[J]. 现代中西医结合杂志，2010，9（17）：2173-2174.

[5] 瞿葛熔. 肺结核病多种误诊病例分析[J]. 临床集锦，2010，11（11）：3189-3190.

[6] 肖颖，杨婷，曾璨. 结核病的误诊和漏诊原因分析[J]. 现代生物医学进展，2011，3（11）：4775-4777.

[7] 高秀华，蒋超英. 成人不典型肺结核20例误漏诊分析[J]. 临床误诊误治，2012，25（1）：21-23.

[8] 王玉涛，李桂法. 不典型肺结核影像误诊分析[J]. 临床误诊误治，2010，23（12）：1169-1170.

（收稿日期：2013-04-09）