治疗89例妊娠期肝内胆汁淤积症的临床体会

【摘要】 目的：探讨治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床特点、治疗方法及母婴预后。方法：选取2006年6月-2012年12月本院妇产科病区收治的89例妊娠期肝内胆汁淤积症患者，回顾性分析其诊治方法、分娩方式、产后出血量及围生儿结局。结果：89例患者阴道分娩25例，剖宫产64例，产后出血量150～670 mL；分娩孕周31～38周，早产儿57例；新生儿体重1900～4100 g，其中低体重儿58例；新生儿中轻度窒息24例，重度窒息5例。所有新生儿外观均无畸形，生后均以高危儿立即转新生儿科治疗，1例患儿因早产、窒息合并多脏器功能衰竭死亡。结论：妊娠期肝内胆汁淤积症为妊娠期严重并发症，应进行早期诊断，早期治疗，加强监护，必要时终止妊娠，从而降低围生儿的致残率、病死率，减少产妇产后出血情况的发生，保障母婴健康。

【关键词】 妊娠期肝内胆汁淤积症； 临床效果

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），又被称为产科胆汁淤积症（obstetric cholestasis，OC），是妊娠中晚期特有的肝脏疾病，目前病因不明，多发生在妊娠中晚期，常以皮肤瘙痒、黄疸、伴血清胆汁酸升高和轻度肝功能损害为主要临床表现，易引起流产、早产、胎儿宫内窘迫及围产期死亡[1]。因此早期诊断、早期治疗对保障母婴安全尤为重要。选取2006年6月-2012年12月本院妇产科病区收治的89例妊娠期肝内胆汁淤积症患者，回顾性分析其临床资料，探讨ICP的临床特点、治疗方法及母婴预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年6月-2012年12月本院妇产科病区收治的89例ICP患者，平均（25.4±3.1）岁，平均发病孕周（31.3±4.5）周。初产妇54例，经产妇35例，均为单胎妊娠。所有孕妇全部已在门诊建立孕期保健卡并定期产检，产检资料完整齐全。

1.2 诊断标准 依据《中华妇产科学》对ICP进行诊断[2]：（1）妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，伴（或不伴）不同程度的黄疸；（2）实验室检查血清总胆汁酸水平明显升高（>20 ?mol/L），伴（或不伴）转氨酶轻到中度升高；（3）妊娠是引起皮肤瘙痒及生化指标异常的唯一原因；（4）排除甲、乙、丙、丁、戊病毒性肝炎、药物反应、妊娠期高血压疾病、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征；（4）患者一般情况较好，无明显呕吐、食欲不振及其他症状；（5）一旦妊娠终止后，生化检查恢复正常，症状体征迅速消失。

1.3 临床分型 根据化验指标及临床症状可将ICP的分为轻型和重型[3]：（1）轻型：①生化指标：总胆汁酸

1.4 治疗方法 所有患者均给予熊去氧胆酸、地塞米松片联合苯巴比妥片口服治疗。用法：熊去氧胆酸剂量为15 mg/（kg·d），分3次服用，共20 d口服；地塞米松片，6 mg/次，2次/d，连用7 d；苯巴比妥15 mg/d，分2次口服，连用2周。在此基础上，依据临床表现决定终止妊娠时间：（1）轻型ICP患者如无其他产科终止妊娠指征，可持续观察至38周，如未临产，行缩宫素应激试验（OCT）了解胎盘功能后阴道试产。试产过程中应适当放宽剖宫产指征。（2）重型ICP患者，其胎儿常不能耐受宫缩时的缺氧环境，为防止胎儿意外发生，如胎监无异常，不合并其他产科终止妊娠指征，可于妊娠35～37周择期剖宫产。（3）无论轻型或重型ICP患者，如有剖宫产指征，或估计胎儿分娩后能存活，均应终止妊娠，及时行剖宫产[4]。

2 结果

2.1 分娩方式 全部89例胎儿无死亡，其中阴道分娩25例，均为轻型ICP患者。剖宫产64例：其中阴道试产失败者23例；手术指征为胎儿窘迫者35例，个人要求行剖宫产者6例。

2.2 产后出血 89例ICP患者产后出血产量统计为150～670 mL，平均（167±27.8）mL；发生产后大出血者5例，平均出血量为（512±80.6）mL。

2.3 新生儿预后 89例孕妇分娩孕周为31～38周，其中早产儿57例，平均孕周为（31.4±2.7）周；新生儿体重1900～4100 g，低体重儿58例，平均体重为（2578±68.8）g；新生儿中轻度窒息24例，重度窒息5例；所有新生儿外观均无畸形，娩出后均以高危儿立即转新生儿科治疗，1例患儿因早产、窒息合并多脏器功能衰竭死亡。

2.4 产后随访 全部患者产后均行门诊随访，以明确治疗效果及预后恢复情况，随访结果：皮肤瘙痒及黄疸症状约在产后1周左右消失，平均时间为（4.5±2.1）d；生化指标（总胆汁酸、血清甘胆酸、血清总胆红素、直接胆红素、ALT、AST等）于产后3～5个月左右可基本恢复正常。

3 讨论

ICP的发病原因和发病机制尚不清楚，对母体的主要影响为凝血功能异常导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱、剖宫产率提高等并发症。除影响孕妇的生活质量外，ICU最主要可导致胎儿的不良妊娠结局，如早产、宫内窘迫、生长受限、胎粪污染、严重时死亡。通常认为形成原因是由高浓度的胆汁酸通过促进游离胎盘绒毛静脉收缩来降低胎盘的血流量，造成胎儿缺氧；同时也可刺激胎儿结肠的机械运动来加重羊水污染[5]。故对ICP的产科处理目的是改善妊娠结局，降低新生儿的致病、致残、致死率。面对ICP患者，临床医生常出现两种过激倾向：其一是一旦明确ICP诊断，医生因担心出现胎窘或胎儿猝死，不管ICP病情的轻重程度而全部终止妊娠，采取剖宫产娩出，由此造成胎儿宫内发育不成熟，增加了早产儿、低体重儿的发生率；另一种处理方法是盲目采用期待疗法，根据胎儿监护、B超、脐血流检测的结果进行阴道试产，因宫缩出现时可进一步加重胎儿缺氧。故增加了发生新生儿窒息或围生儿死亡的几率[6]。综上所述，对ICP的治疗原则应为：早期诊断、运用药物治疗改善病情，加强胎儿监护，适时终止妊娠。

ICP的早期临床症状主要是皮肤瘙痒，且有时瘙痒可能是早期唯一出现的临床症状，故产前检查时应重视有无皮肤瘙痒的病史，这是能够早期发现、诊断ICP的主要方法。瘙痒程度、TBA水平是判断病情轻重及估计围生儿预后的重要指标，生化指标中谷丙转氨酶、胆汁酸等肝功能指标升高对ICP的诊断具有特异性。

ICP的诊断一旦成立，应尽早给予及时有效地治疗.以减少ICP对母婴的伤害。熊去氧胆酸（UDCA）为天然的水溶性胆汁酸，通过口服进入人体后可以改变胆酸池的成分，替代肝细胞膜上毒性大的内源性胆酸，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，从而起到改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境的临床作用，从而起到延长胎龄；减少胆汁淤积，降低血清胆红素的功效[7]。地塞米松（dexamethasone）可以通过胎盘使胎儿肾上腺DHEAS的分泌量明显减少，从而使雌激素的产生降低，减轻胆汁淤积的现象。同时该药物可明显降低外周小血管阻力，增强心肌收缩力，改善母体循环及胎儿血管，减少胎窘的发生几率，并能促进胎肺成熟而防止早产儿发生呼吸窘迫综合征。苯巴比妥是一种肝药酶诱导剂，它通过肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合及消除肝内胆红素水平的功能，使血中胆红素水平下降，起到降低血液中胆红素浓度的功能。苯巴比妥还可增加胆小管胆汁酸分泌的速度，从而改变胆固醇水解酶的活性，达到减少胆汁酸的生成的作用。同时苯巴比妥还能通过镇静作用达到减轻瘙痒，改善症状的功效[8]。

ICP患者的胎儿在宫内的变化往往十分突然，极易造成胎儿宫内缺氧或胎死宫内，故强调加强胎儿监护的重要性[9]。轻型ICP患者，以门诊治疗为主，嘱其每天自数胎动，妊娠28周开始每周检查一次NST、脐血流检查，每2周行一次B超检查，定期复查肝功能、胆汁酸等生化指标。对瘙痒严重，特别是黄疸明显的重症ICP患者，其胎儿病死率高。因此应常规住院治疗，住院期间除给予对症治疗的同时应及时行促胎肺成熟治疗；密切监护胎儿情况。结合具体孕周，必要时每日1次NST、脐血流，定期复查TAB、肝功能等生化指标[10]。若无其他终止妊娠指征，期待至妊娠35～37周择期剖宫产；如有剖宫产指征，应及时终止妊娠，行剖宫产；终止妊娠前3 d，需肌注维生素K1针10 mg/次，1次/d，共3次，以改善凝血因子合成，减少术后出血[11]。

总之，妊娠期肝内胆汁淤积症为妊娠期严重并发症，应进行早期诊断、早期治疗，加强监护，必要时终止妊娠，从而降低围生儿的致残率，病死率，减少产妇产后出血的发生率的发生，最大限度保障母婴健康。

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（收稿日期：2013-06-20） （本文编辑：欧丽）