一对危险的孪生兄弟:糖尿病高血压

不论是糖尿病还是高血压，都是老年人的常见病，而两者并存的现象在老年人群中更是多见，大约70%的糖尿病患者同时合并高血压，糖尿病患者的高血压患病率是非糖尿病患者的2～4倍。由于糖尿病合并高血压更容易使患者发生心脑血管事件（如中风），因此，糖尿病患者应对高血压进行积极的监测与治疗，控制血压的水平要较非糖尿病患者更加严格。

第一部分：基础篇

糖尿病合并高血压原因探寻

1. 2型糖尿病和高血压两者常常呈家族聚集发病，可能与共同的遗传基因有关。

2. 2型糖尿病大多存在胰岛素抵抗，机体对胰岛素不敏感使胰岛素代偿性分泌增多。高胰岛素血症可以：①促进肾脏对钠的重吸收，导致水钠潴留；②增加交感神经兴奋性，导致血管收缩及外周血管阻力增高；③还可刺激血管壁增生肥厚，最终引起血压升高。

3.高血糖及高血压对肾脏都有损害，而肾功能不全又会使高血压进一步加重，从而形成恶性循环。

高血压的5大危害

1.脑血管疾病 俗称“脑中风”。血压的长期升高，致使小动脉硬化，易于破裂引起脑出血或造成脑动脉血管内皮损伤、痉挛而导致脑血栓。

2.肾动脉硬化和尿毒症 高血压与肾脏有着密切的联系，一方面，高血压可引起肾脏损害；另一方面，肾脏损害可加重高血压。两者相互影响，形成恶性循环。急剧发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。

3.高血压性心脏病 动脉压持续性升高，使心脏负担加重，形成左心室代偿性肥厚，即“高血压性心脏病”，严重时可导致心力衰竭。

4.冠心病 高血压患者血压持续升高，左室后负荷增强，心肌耗氧随之增加，合并冠状动脉粥样硬化时，冠状动脉血流储备功能降低，心肌供氧减少，因而造成心肌供氧量和需氧量之间的平衡失调，引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。

5.长期的高血压还可导致眼底病变（如视网膜动脉硬化、出血等），甚至失明。

糖尿病患者要重视

对高血压的控制

高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素，显著增加糖尿病患者的病死率。高血压还明显促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，对于糖尿病合并高血压患者，严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24％，微血管病变减少37％，心肌梗死减少44％；而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点减少12％，微血管病变减少25％，心肌梗死减少16％。因此，对于糖尿病合并高血压患者而言，治疗糖尿病的同时，切不可忽视对高血压的控制，严格控制血压比强化控制血糖更为重要，目的是为了减少糖尿病并发症的发生，最大限度地降低病死率。

因此建议，普通糖尿病患者的血压宜控制在130／80毫米汞柱以下；如果糖尿病合并肾病，血压控制应更加严格，以120／75毫米汞柱以下为宜，这样对肾脏的保护作用更强。

特别提醒

走出高血压治疗的误区

无症状就不治疗：许多患者诊断高血压后因无明显症状, 常常不愿服药治疗或不坚持长期治疗,殊不知治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的危险性,而绝不是为了单纯控制症状。

单纯降压，不管其他：糖尿病患者常合并脂代谢紊乱和血液高凝状态以及血小板聚集功能增强等,而许多患者以为“血压降下来”就万事大吉了,不注意对其他多种心血管危险因素（高血糖、高血脂、吸烟、肥胖等）的控制，这显然是不行的，应同时注意配合调脂治疗和使用阿司匹林。

第二部分：用药篇

详解六类降压药的作用特点

降压药主要分为六大类，即：

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶，使血管扩张、血压下降。适用于各种高血压，尤其适合伴早期糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血压。代表药物有卡托普利（开博通）、苯那普利(洛汀新)、培哚普利(雅施达)、福辛普利(蒙诺)等。此类药物的不良反应是少数患者服用后出现干咳，但停药后即可消失。合并肾血管狭窄、肾功能不全、高血钾的患者慎用。

2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适应证和禁忌症同血管紧张素转换酶抑制剂。此类药物降压作用平稳，不良反应少，不引起干咳，不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂者可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。常用药物有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、伊贝沙坦等。

3.钙离子拮抗剂（CCB）：通过抑制血管平滑肌，引起血管舒张及血压下降，降压作用迅速稳定，适用于中、重度高血压和老年收缩期高血压。与血管紧张素转换酶抑制剂不同，钙离子拮抗剂不降低肾小球毛细血管内压，而使入球小动脉扩张，增加肾小球滤过率。一般不主张选用短效制剂（如硝苯地平），最好使用缓释剂或长效制剂，如拜心同（硝苯地平控释片）、氨氯地平（洛活喜）、非洛地平(波依定)、尼群地平等。

4.β-受体阻滞剂：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。代表药物有心得安（普萘洛尔）、氨酰心安（阿替洛尔）、倍他乐克（美托洛尔）等。由于这类药物可引起脂代谢紊乱，加重胰岛素抵抗，抑制交感神经，掩盖低血糖的早期症状，延迟低血糖恢复，还可致周围血管收缩，使已有周围血管病的患者产生血管痉挛或加重间歇跛行，故一般不作为糖尿病合并高血压的首选降压药，而只是用于心率较快同时伴有冠心病或心绞痛(特别是心肌梗死后)的糖尿病合并高血压患者。

5.利尿剂：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。常用药物有双氢克尿噻（氢氯噻嗪）、速尿（呋塞米）、氨苯蝶啶、氨体舒通（螺内酯）、吲达帕胺（寿比山）等。此类药物小剂量使用不良反应小，但若长期大剂量使用可引起电解质紊乱（如低血钾）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作为糖尿病患者高血压的一线用药。但吲达帕胺（寿比山）除外，目前认为它是一种兼有利尿及钙拮抗作用的药物；对糖、脂代谢无不利影响；主要经胆汁排泄，对肾衰者较适用，可作为糖尿病合并高血压患者选用的一线药物。

6.α－受体阻滞剂：可选择性地阻滞血管平滑肌突触后膜α受体，舒张小动脉及静脉，降低外周血管阻力，从而有效降低血压。长期应用可改善脂代谢，升高高密度脂蛋白，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，故适用于伴有前列腺增生的糖尿病合并高血压患者。但易发生性低血压，老年患者应用时要特别小心。

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是目前公认的糖尿病合并高血压患者的首选药物，其优点主要体现在四个方面：一是对糖、脂代谢没有不良影响，甚至还具有改善糖和脂肪代谢的作用；二是在发挥降压作用的同时，可提高外周组织对胰岛素的敏感性；三是具有保肾功能，可减少尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生、发展；四是可抑制动脉平滑肌细胞的增殖，防止动脉粥样硬化形成，减轻或逆转左心室肥厚，改善心肌功能，降低心力衰竭和心肌梗死的发生。在服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗时，应注意监测血清肌酐和血钾的变化，血肌酐、血钾明显升高者不得使用。

早期联合用药好处多

临床研究证实，单药治疗降压效果是有限的，强化控制血压常常需要联合应用降压药。联合用药既能增加降压效果，又能降低大剂量单药治疗的不良反应。临床上有多种联合用药方案，例如血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）与钙离子拮抗剂；血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂；钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂；利尿剂与β受体阻滞剂；α受体阻滞剂与β受体阻滞剂等。特别是血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂的联用，除增加降压效果外，还具有加强肾脏保护功能，而对糖代谢无不良影响，故特别适用于糖尿病合并高血压的患者。目前已推出几种血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂的固定联合制剂，这样不仅增加疗效，还增强患者的治疗依从性。

针对具体病情，个体化用药

无论是高血糖还是高血压都会导致肾脏损害，因此，糖尿病合并高血压的患者在选择治疗药物时，应将保护肾功能、延迟或防止肾功能恶化放在极其重要的位置。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂对糖尿病合并高血压患者的肾功能都具有保护作用。

糖尿病伴单纯收缩期高血压患者，可先使用小剂量利尿剂，或联合使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂。若高血压继续存在，则选用α受体阻滞剂可增加疗效。

自主神经功能紊乱性高血压治疗比较困难，可选用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂，对重症患者可配合β受体阻滞剂或利尿剂；慎用α受体阻滞剂。

血糖、血脂控制不佳的患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂；慎用β受体阻滞剂和利尿剂。

糖尿病合并高血压伴心率快、心绞痛患者，应首选β受体阻滞剂；心绞痛发作频繁者可选用钙离子拮抗剂，有利于减少冠心病、心血管事件的发生。也可选用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、α受体拮抗剂。

伴有末梢血管病的患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、α受体拮抗剂；慎用β受体阻滞剂。

血压波动较大的患者，应尽可能选用每日一次的长效制剂，既可减少血压波动，又便于提高长期治疗的依从性。

糖尿病患者由于常常合并自主神经功能紊乱，容易发生直立性低血压，所以服用降压药后由卧位坐起或站立时，动作一定要慢，以防发生晕厥。另外，糖尿病患者夜间血压下降幅度低于非糖尿病者，因此，在早、晚降压药的剂量安排上要考虑到这一点。此外，老年患者血压应逐渐下降，避免下降过快而引起并发症。

第三部分：控制篇

高血压的非药物治疗

非药物治疗也是治疗高血压的一种重要手段，其具体内容包括：

减轻体重：调查资料显示，肥胖者高血压的患病率是正常人的2～6倍，流行病学也证实，体重的改变与血压的变化呈正相关，降低体重可以减少高血压的发生率。患者体重指数（BMI=kg/m2）应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼。

合理膳食：（1）减少钠盐 世界卫生组织建议每人每日食盐量不超过6克。我国膳食中约80％的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此，限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。

（2）减少脂肪摄入 脂肪产热能较高，其所含热卡是同等重量的蛋白质或碳水化合物的两倍多。高脂肪饮食会导致高血脂及肥胖，而后两者均是高血压的重要危险因素。因此，高血压患者必须限制脂肪的总摄入量，少吃脂肪高的猪肉、羊肉等，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。

（3）注意补充钾和钙 中国膳食低钾低钙，应增加含钾多、含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。

（4）多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪的摄入可使收缩压和舒张压有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压机制可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。

（5）戒除烟酒 虽然近来有认为少量饮酒（尤其是红葡萄酒）能改善血液循环的观点，但多数专家认为，饮酒（尤其是大量饮酒）是高血压的危险因素之一，饮酒后体内的肾上腺皮质激素及儿茶酚胺等内分泌激素升高，通过肾素-血管紧张素系统等使血压升高，故高血压病患者酒还是不饮为好。吸烟后可加快心率，促进动脉硬化，增加血液粘稠度，并易发生心肌梗死、动脉硬化性闭塞症等与高血压相关的心血管及周围血管并发症，所以高血压患者应戒烟。

增加运动:经常坚持运动或体力活动可以降低休息时的血压，减少劳动时血压和心率上升的幅度，但要注意运动的科学性和安全性。运动方式以散步、骑自行车和慢跑较为适宜；运动强度因人而异，一般以活动后每分钟心率达到“170－年龄”为宜；运动频度一般要求每周3～5次，每次持续30～60分钟。

保持心理平衡:暴怒、紧张、烦躁、焦虑、压抑等不良情绪会通过增加有关激素的分泌，促使小动脉痉挛而使血压波动、升高，甚至发生心、脑血管并发症。因此，高血压患者应尽量避免各种强烈的或长期性的精神打击或刺激，一旦遇到这些不良刺激应学会自我调节和放松。

高血压缘何居高不下

血压居高不下会对心、脑、肾等器官产生严重损害，导致一系列并发症，如心力衰竭、脑卒中、肾功能不全等。因此，长期而有效地控制血压对患者的预后至关重要。但在治疗过程中，很多高血压患者反映，吃了不少药，血压也控制不理想，不是降不下来，就是忽高忽低。这是怎么回事呢?

原因一：白大衣效应。有些人一见到医生就紧张，血压也随之升高，甚至服用降压药后也无济于事，医生一量血压就高。这部分“患者”在家里自测血压是正常的，24小时动态监测血压也在正常范围内。这种高血压在医学上被称为“白大衣高血压”，显然这是一种伪高血压。

对策：通过心理疏导，消除精神紧张。因不是真正的高血压故无需药物治疗。

原因二：忽视非药物治疗。现已知道，高血压除与遗传有关外，与不良的生活方式也有很大关系。精神紧张、食盐过多、吸烟酗酒、缺乏运动、身体超重等因素均可导致血压升高，并使降压药物的疗效降低。

对策：改善生活方式，也就是我们常说的“非药物疗法”，包括合理膳食、适量运动，戒烟限酒、心理平衡。具体饮食方面，应该低盐（每日不超过6克）、低脂肪、适当增加钾与钙的摄入，运动项目最好选择有氧代谢运动（如快步走、慢跑、游泳、骑自行车等），但不宜做剧烈运动。

原因三：药物使用不当。其中包括：药物用量不足、剂量偏小；单一药物疗效不佳时，未采取联合用药；不了解药物代谢的半衰期，服用间隔过长；服药依从性差，经常漏服或未坚持长期治疗；其他药物的拮抗作用，比如拟交感神经药中的麻黄素，非甾体类消炎药消炎痛、布洛芬等，避孕药、糖皮质激素等本身都有升压作用，若与降压药联用，会使后者的疗效大打折扣。

对策：遵循个体化用药原则，从小剂量的单一药物开始，逐渐加量，如果效果仍不理想，考虑不同种类的降压药联合应用。提倡使用长效制剂，注意药物的合理配伍。

原因四：肾损害对高血压治疗的影响。研究证实，长期高血压可致肾小动脉硬化，使肾脏血流减少而受损；肾损害反过来又能加重高血压，形成恶性循环，给降压治疗带来困难。

对策：调整改善肾功能，选择对肾脏有保护作用的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂洛汀新等，同时可配合使用利尿剂双氢克尿噻，以减轻水钠潴留。需要强调的是，对高血压的治疗一定要从早期开始并持之以恒，惟有如此，才能最大限度地减少高血压对靶器官的损害。

原因五：继发性高血压未针对病因治疗。继发性高血压约占全部高血压患者的5％，发病年龄较轻，均由某些特定的病因引起。常见的有两大类：即肾性高血压由急慢性肾炎、肾囊肿、肾动脉狭窄等引起；内分泌性高血压由嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、甲亢等引起。继发性高血压往往血压长期居高不下，药物治疗很难奏效。

对策：明确病因并彻底祛除(包括手术治疗)，血压即可恢复正常。当然，有些因病变特殊，其原发病无法根治，血压亦难以控制。

专家忠告

对于糖尿病合并高血压的患者，血压控制的重要性决不亚于血糖控制，对于已经有糖尿病肾病或糖尿病眼病的患者，血压控制是保肾护眼的关键措施和重中之重。治疗措施应当是在改善生活方式的基础上，结合患者的具体病情，个体化用药，终身坚持，使血压长期控制达标。

特别提醒

如何规范正确地测量血压

测量血压应注意以下几点:（1）由于血压波动,应坚持在不同日反复测量；（2）选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准的电子血压计进行测量,并确定该仪器处在良好工作状态；(3)注意血压测量方法的规范性:袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3；被测量者至少安静休息5分钟；被测量者最好坐在有靠背的座椅上，出右上臂，上臂与心脏同一水平，必要时加测站立位血压；将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5厘米。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处；在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第1音）和第Ⅴ时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度；应间隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压2次读数相差5毫米汞柱以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。