小儿腹泻推拿治疗研究进展

陈志伟 严隽陶（指导）

关键词 腹泻，小儿 推拿治疗 研究进展

小儿腹泻是儿科常见病，仅次于呼吸道感染，在国内外皆呈现高发病率。如克利夫兰的一项研究报告显示儿童每人每年发病1.52次[1]，中国每年为1.76次／人，农村高于城市[2]，估计中国5岁以下儿童每年有3～4亿人次腹泻。其病原有细菌、病毒、原虫等，以病毒为多见，尤其是轮状病毒[3，4]。其中夏季多发细菌性腹泻，秋冬季节则多发轮状病毒肠炎，据统计中国秋冬小儿腹泻中有半数为轮状病毒所致，可见轮状病毒是中国小儿腹泻的主要原因，与外国的报道一致[3，4]。轮状病毒感染以6月～2岁婴幼儿为多见（约占93.5％），2岁以后小儿感染轮状病毒逐渐减少。至于其它病毒，尤其是肠道腺病毒，在小儿腹泻中的病原地位，墨尔本调查占6％[4]，中国是小于5％[5]。同样，诺瓦克病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、小圆病毒也能引起腹泻。

1 病因病理

小儿具有与成人不同的特殊的生理病理，婴幼儿的消化系统发育尚未成熟，神经调节系统尚未完善，胃酸及消化酶分泌较少，活性较低，但营养需要却相对地多，小儿的胃肠道负担较重；同时，婴幼儿免疫功能也不够成熟，肠道分泌型ＩｇＡ量少，胃肠道防御机能低下，因此，婴幼儿更易于发生肠道的功能紊乱和感染[6]。而感染亦会影响小儿的免疫功能，肠道感染后，首先引起局部免疫应答反应。有人通过动物实验证实[7]，感染后抗体产生受抑制而降低，原因是Ｔ细胞功能抑制。在发病后，同时引起全身免疫应答，1周内血清ＩｇＭ明显升高，ＩｇＧ降低；常氏[8]对100例急性腹泻患儿做了空腹ＩｇＧ、淋巴母细胞转化率等测定，结果细胞免疫及体液免疫明显受损，尤以ＩｇＧ为著。提示小儿腹泻的发生与免疫功能关系密切。

小儿腹泻还与胃肠激素有关，随着对胃肠道激素研究的深入，已发现不少消化道疾病时有胃肠道激素分泌异常。其中，血浆胃泌素和血浆胃动素含量与小儿急性腹泻关系密切，胃泌素能引起小肠蠕动增加，这是胃泌素的主要生理功能之一；胃动素则通过多种方式影响胃肠道的运动功能，可引起小肠、结肠及结肠袋的收缩并减少小肠传输时间。因此，腹泻时小儿的血清胃泌素及血浆胃动素均较正常时高。李氏等[9]测定了49例腹泻患儿的空腹血清胃泌素含量，并与50例健康儿童比较，腹泻组明显高于正常组；刘氏等[10]对10例正常小儿和38例急性腹泻患儿血浆胃动素水平测定，结果发现小儿急性腹泻病血浆胃动素水平显著高于对照组。提示小儿急性腹泻病血清胃泌素、血浆胃动素水平的变化与其病理生理机制有关。

《景岳全书・泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气生血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃至合污而下降，而泻痢作矣。”因此，中医学认为[11]小儿腹泻主要与脾胃有关，其病因以外感时邪及内伤饮食最为多见。由于小儿具有生机蓬勃、发育迅速的特点，其阴生阳长均需脾胃化生更多的水谷精微充盛机体，小儿脾胃的负担相对较重；同时小儿兼具脏腑娇嫩、形气未充的特点，脾胃相对较薄弱，无论感受外邪、内伤乳食、久病脾虚等其他原因均可引起脾胃失调而腹泻。

2 诊 断

腹泻病是一组多病原、多因素引起的疾病，中国对腹泻病的控制非常重视，1998年全国腹泻病防治学术研讨会制订“中国腹泻病诊断治疗方案”[12]：大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘脓便或脓血便；大便次数比平时多。根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻，感染性腹泻包括霍乱、痢疾、及其它感染性腹泻；非感染性腹泻包括饮食性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及非特异性溃疡性腹泻、糖原性腹泻等其它腹泻。

3 治 疗

中国自50～60年代以来治疗小儿腹泻的原则是禁食、补液、及用抗生素等，但疗效不佳；近年来在ＷＨＯ倡导下，各国对小儿腹泻病的主要病原、发病机制等进行了全面深入的研究，并提出新的治疗方案，我国也确定了腹泻病的治疗原则[12]为：（1）预防脱水（2）纠正脱水（3）继续饮食（4）合理用药。目前，临床上治疗腹泻病滥用抗生素的现象仍十分严重，后果是造成小儿肠道菌群失调，破坏了肠道生态平衡，使腹泻迁延或加重，且可造成细菌耐药性的增加。因此，西医治疗小儿腹泻还存在一定的缺陷。

中医中药辨证治疗小儿腹泻有较好效果，但要取得患儿的配合较困难，往往采用灌服等强制措施，给患儿造成痛苦，剂量也难以准确，常影响临床疗效。

推拿治疗小儿腹泻的概况

运用推拿疗法治疗小儿腹泻不仅有悠久的历史，而且操作简便、疗效肯定、经济安全。

小儿推拿以中医理论为基础，治疗小儿腹泻主要以辨证施治为原则，其分型主要是以小儿腹泻的病因病理为依据，辨证为三型至六型，不外乎伤食型、寒湿型（风寒型）、湿热型、脾虚型、肾虚型、脾肾阳虚型和惊吓型[13～17]。临床施治时选取小儿特定穴为主，使患儿得到整体治疗。小儿腹泻主要与脾胃有关，推拿治疗诸法均注重调整脾胃而达止泻目的。

（1）直接依据分型选取不同的手法和穴位：

先辨证分型，然后根据每一分型选取不同手法和穴位进行治疗。分型虽有不同，由于感受外邪、内伤乳食、久病脾虚是小儿腹泻最主要的病因病理，因此，伤食泻、湿热泻和脾虚泻三型是基本分型，刘新年等[13]仅分此三型，崔克田[14]则增加了寒湿泻，分为四型；康立君等[17]则又增加了肾虚泻和惊泻，分为六型。治疗时均选用小儿特定穴为主如推脾经，推大肠，揉脐及龟尾，推上七节骨，推三关，揉外劳，退六腑等，依据不同分型相互配伍，虚则补之，实则泻之，以达健脾益气、消食导滞、温阳散寒、清热除湿、理肠止泻之功效。结果刘氏等[13]治疗252例痊愈159例，好转76例，无效17例；崔氏[14]治疗544例痊愈455例，占85％；康氏等[17]治疗35例痊愈30例，占85.7％，好转4例，占11.4％，无效1例。其中分三型施治的治愈率最低，四型、六型的治愈率的差别不大。由于各家治疗原则及治法基本相同，因此，提示了推拿治疗小儿腹泻的疗效一定程度上与分型有关，太少则不够全面，太多又过于烦琐，不利于临床推广。

（2）选取基本手法和穴位，根据分型加减：

临床上亦有先选取基本手法和穴位，然后根据分型加减，疗效显著，由于方法较分型施治法简便，易于临床推广。

齐氏等[15]以摩腹，揉脐，推上七节骨，捏脊为主，辨证四型加减；孙氏等[18]选用基本方：补脾经，推大肠，清小肠，摩腹，揉脐，揉龟尾，推上七节，辨证分三型加减。前者是选择腹、背部的特定穴为基本方，再以手部的特定穴辨证加减；后者则是综合手部及腹背部特定穴为基本方，再行加减。结果都取得满意疗效，以前者为佳，可能与分型有关。本人在临床中对50例腹泻患儿辨证分为四型治疗，使用基本方：补脾经，摩腹，揉脐，推七节骨，捏脊等，然后辨证加减。结果三天治愈41例，好转8例，无效1例，总有效率98.0％，疗效显著[19]。

（3）辨证治疗疗效优于非辨证治疗（常规操作）的疗效：

刘永俭[20]对195例婴幼儿腹泻分常规推拿组和辨证施术组，结果常规组113例治愈86例，好转15例，无效12例，有效率 89.4％；辨证组82例，治愈59例，好转18例，无效5例，有效率94％，统计学处理Ｐ＜0.01，说明辨证施术可以提高疗效，并可缩短疗程（辨证组少1.7天）。本人通过临床实践，证实了采用辨证治疗小儿腹泻，较之非辨证治疗（常规操作），疗效更佳。

（4）少量取穴治疗：

有些著者在临床上只选用两、三个特定穴进行治疗，具有取穴少、易掌握、疗效好等特点，打破了取穴多变、手法复杂的传统推拿模式。

怀善峰等[21]用三穴推拿法治疗小儿腹泻，选用掌揉肚脐，指揉龟尾，点揉承山或捏脊，其中点揉承山单泻不补，捏脊单补不泻，结果治疗105例，5次痊愈103人。刘秉哲[22]仅采用腹壁按摩与手掌按摩法，对126例患儿施术，痊愈121例，好转4例，无效1例。旷时恩[23]采用先按摩龟尾，同时以另一手掌在脐上对揉，后在龟尾处拔罐，治疗65例，第三日大便即恢复正常。

（5）单一手法为主治疗（捏脊为主疗法）：

捏脊疗法历史悠久，其临床应用也较广泛，由于脊背部为督脉经与足太阳膀胱经巡经之路，为五脏六腑阴阳之所会，脏腑经气之所注，经络气血之所归，各脏腑俞穴之所在，因此，根据“经络所过，主治所及”的原理，可以通过捏脊来治疗小儿腹泻。

钱兆莉[24]对216例患儿先揉推足三里，按揉神阙，推少商至列缺，最后捏长强至大椎，自下而上，共4次，中间可提插，不可倒捏。结果总有效率88.1％；王赐华[25]对40例腹泻患儿摩腹，捏脊，推脊，提捏1遍平推36次，提捏3遍平推108次即可，每日两次，结果3天后治愈32例，好转6例，无效2例，总有效率95％。朱竞红[26]将110例腹泻患儿随机分为治疗组90例，对照组20例，治疗组选用捏脊法配合穴位按摩法（揉中脘、脐部、足三里）；对照组选用中药七味白术散加减。结果，治疗组治愈72例，有效16例，无效2例，总有效率97.7％；对照组治愈7例，有效9例，无效4例，总有效率80.0％，治疗组明显优于对照组。

（6）经穴按摩治疗

推拿治疗小儿腹泻除了采用以小儿特定穴为主的治疗方法外，还有人采用经穴按摩为主的方法，依据经络俞穴理论辨证施治。

朱金山[27]用推拿阴阳面治疗122例小儿泄泻，痊愈90例，显效23例，好转5例。其要领为虚寒型按摩腹部上中下三脘为主，顺时针为序，点抖神阙、气海、关元，点揉足三里、三阴交，而后从右至左横抹腹部，再从上至下反复几次；属实热型推拿背部自大椎至尾椎三次，并落脾俞、胃俞、膈俞、八等穴，然后自尾椎至大椎反复捻皮三次，据病情对俞穴采用提拿法。江学森[28]选天枢、中脘、关元、气海、足三里等穴治疗，一般3－5次即可痊愈。解乐清等[29]对200例腹泻患儿选用曲池、合谷、中脘、天枢、关元、足三里、胃俞、脾俞、大肠俞、肾俞等穴位，以拇指、食指、中指在所取穴位旋转、揉按，顺时针方向揉按为补，逆时针方向为泻，结果痊愈193例，好转5例，无效2例，治愈率为96.5％。

4 机理研究

推拿治疗小儿泄泻，与改善神经调节功能和胃肠功能，促进肠管蠕动和吸收有关。陈惠敏[30]对迁延性、慢性腹泻50例，测定了木糖吸收率，结果提示本病的发生和小肠的吸收功能下降有关，而推拿能显著提高小肠吸收功能，从而达到治疗效果。实验证明捏脊能使大脑皮层植物神经活动得以改善，使消化液、消化酶分泌增加，血清蛋白存留率增高，活跃造血功能，并能调节机体酶活力，改善小肠吸收功能[31、32]。推拿不仅能对脾胃起调整作用，从而促进人体消化、吸收和排泄的功能，而且对全身各个组织、器官起到调整和促进作用，是整体疗法。其机理决不是局部受到机械刺激所致，而是通过神经、体液因素，反射性地提高某些防御机能，同时与经络的传导作用也有一定的关系[33]。姜宏[34]据近十年研究报道表明，推拿后神经系统、组织器官可释放具有生物活性的化学物质，并以此改善血液循环，加速致炎物质和酸性代谢产物的清除，从而产生治疗效应。动物实验已证实了在泄泻时，经过推拿，可以增加动物的体重、血红蛋白及使小肠损伤的黏膜、炎性细胞浸润及时修复[35]，表明，推拿手法有消炎作用。

推拿治疗小儿腹泻的作用机制比较复杂，还有许多方面需要探讨和研究，近十年研究表明，小儿腹泻与其免疫功能及胃肠激素也有密切关系，因此，推拿治疗小儿腹泻的机制是否与小儿的免疫功能及胃肠激素有关，将成为研究方向。

5 问题与展望

推拿治疗小儿腹泻疗效肯定，但还存在不少问题。如由于存在较多流派，方法不尽一致，对手法操作和疗效标准等尚无统一认识，不利于科研发展；目前报道大多以临床观察为主要方法，缺乏客观的科学依据，难取得突破性进展；另外，小儿腹泻合并中重度脱水、酸中毒和严重电解质紊乱（如低钾）时，均未提到推拿疗法是否适用于此类患儿，疗效如何，尚无明确报道。因而要求我们在实践中，要注重统一操作和疗效标准，制订出相应的监控指标，搞好科研设计，把临床观察同实验研究结合起来，多科学、多层次地开展研究，使之提高到一个新的水平，相信具有广阔的前景。

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