医疗保险与医疗救助扶贫的实践

保障能力不断增强。人均筹资标准和筹资总额从2008年的100元和1743万元提高到2016年的800元和14115万元，总支出从2008年的1414万元提升到2015年的11743万元；门诊受益率和补偿比从2008年的83.9%和19.3%提高到2015年的560.8%和29.3%，住院受益率和补偿比从2008年的6.2%和23.3%提高到2015年的10.5%和48.9%；住院和特殊病种费用年合计报销限额从2008年的3万元提高到2016年的12万元。医疗救助为因病致贫居民雪中送炭。无论经济发展到何种程度，社会上都会存在贫困人群；无论推行什么医保制度，只要存在共付就会发生贫困人群无力支付医药费用现象。为此，磐安县建立了医疗救助制度，年救助额最高8万元。符合救助条件者当年符合救助范围的费用，扣除各类补助、报销和经济赔偿后，根据自负额，按不同对象分类救助，其困供养人员100%救助；城乡低保、农村“三老”、享受长寿津贴百岁老人、孤儿及困境儿童、县政府认定的见义勇为受伤人员救助70%；重残补助对象和重性精神病人救助60%；城乡低保边缘家庭（人均收入在低保标准线150%内）成员自负1万元以上部分救助60%；患大病规定范围内的医疗费用自负超出家庭承受能力且导致家庭实际生活水平低于同期低保边缘家庭和县政府规定的其他特困人员自负2-5万元部分救助40%，5万元以上部分救助50%。特困供养、低保或低收入等家庭中纳入重性精神病信息管理系统，具有本县户籍和第二代残疾人证的精神残疾参保者门诊使用基本药物目录范围内抗精神病药，医保报销后剩余费用全额救助。戈谢病、渐冻症等罕见病，经基本医保、大病保险报销后剩余的合规费用全额救助。同时根据《2014-2016年特别扶持规划》，对患重特大疾病在医疗报销和民政救助后仍负担较重的贫困户给予3000元-6000元特别救助，患慢性病需长年服药又达不到医疗救助标准的贫困户给予1000元-3000元特别救助。2015年共救助3511人次，发放救助金614.3万元。大病保险接力城乡居民拔穷根。“一人得大病、全家陷困境”。全面实施大病保险，让绝大部分人不再因病陷入经济困境，磐安县于2015年起全面实施大病保险，每年提取医保基金年预算的3%-5%向商业保险机构购买。城乡居民在一个医保年度内，个人累计住院和特慢病种门诊发生的费用，经医保报销后需个人负担的合规费用，超过2.5万元部分，大病保险基金报销50%，年支付限额8万元。2016年报销比例和年支付限额分别提高到60%和15万元。2015年共筹集大病保险基金411.3万元，430人享受大病保险待遇，基金支出363.1万元，占保费收入的88.3%。

实践证明，大病保险有效减轻了参保人员高额医疗负担，为城乡居民拔穷根发挥了积极作用。从精准扶贫视角对焦识别现行医疗保障短板普通门急诊报销政策与医保功能相悖。随着经济发展，大部分民众都能承受一定额度的医疗费用。但是一旦费用增加，就需要医保的功能增强。如果得不到保障，就可能发生家庭经济危机，甚至因病致贫。城乡居民医保正是以解决大病医疗费用为主要任务。磐安县城乡居民医保普通门急诊报销限县内医疗机构，其中乡镇卫生院、县中医院和其他县级医疗机构分别报销45%、30%和20%；不设起付线，年报销限额600元。随着医疗费用的快速增长，许多病人尤其急诊留观者很快就达到600元报销限额，此后的更多门急诊费用面临零报销困境，这显然与医保功能相悖，坊间诟病不绝于耳。且在医患共同逐利下，许多民众达到600元报销限额后就挤住入院，不同程度上侵蚀医保基金。单一按医院级别划分差别化住院报销比例频遭民众质疑。为引导病人到基层医疗机构就诊，磐安县居民医保实行住院病人差别化起付线和报销比例，县内乡镇卫生院、县级医院、县外县级（含）以上医院起付线分别为300元、500元-700元、1200元，报销比例分别为90%、75%、41.25%-52.5%。2015年实施分级诊疗后，未转诊病人县外医院报销比例减少3.75%。

由于我国医疗资源严重不平衡，乡镇卫生院、县级医院与市省级医院在硬件条件、医疗设施和医技水平上都存在巨大差别，城乡居民通过分级诊疗上转治疗实属无奈选择，且往往上转病人治疗花费大，报销比例却因差别化比例而大幅降低，以致频遭民众质疑。特别是对差别化比例单一按医院级别划分，对低级别医院看不了需上转的病患没有区别对待，民众更是意见纷纷。政策范围内药品和医疗服务项目增补跟不上诊疗技术发展。随着社会发展和科技进步，疾病谱和诊疗技术都发生了显著变化，一些适宜的新药和诊疗项目日渐用于临床，但因医保药品和医疗服务项目没有及时增补，以致许多适宜新药和诊疗项目未纳入医保目录而需病人自理，导致参保者负担加重。磐安县城乡居民个人负担医保目录外费用占医疗总费用由2008年的9.5%上升到2015年的16.8%，由于目录外费用不仅被排除在居民医保报销范围，也同样被排除在医疗救助和大病保险报销范围，以致病人不堪重负。患者潘某，2015年因“阴道恶性肿瘤”住某院放疗计医药费157150.51元，其中局部断层调强放疗120000元、肿瘤全身断层显像7500元因未纳入医保目录需病人自理，再加上其他自理自负费用4405.16元，病人实际可纳入医保报销25245.35元，去除起付及自付比例，最后医保补偿11722.11元，仅占总费用的7.5%，且病人还需后续治疗，对一个家庭来说确实难以承受，极易引发因病返贫。过度医疗重挫医保政策红利让人病贫交加。过度医疗意指医务人员违背临床医学规范和伦理准则，脱离病情实际需求所实施的不恰当、不规范、不道德的医疗行为，包括过度检查、诊断、治疗和用药。由于目前医疗保险是个不完全市场，医疗服务又存在医患信息不对称，医生在经济利益驱动下或受药械回扣及开单提成驱动、为规避责任实施防御性医疗、需完成工作指标等所引发的过度医疗，成了一道见怪不怪的风景。过度医疗带来的医疗费用无序增长，导致政府投入加大而群众看病支出不降反升，严重抵消了医保政策红利。更有医务人员视医保基金为“唐僧肉”，热衷于过度医疗而食之，吞噬政府医保资金同时一并掏空群众钱包。精准施策为实现脱贫目标助精准之力进一步完善居民医保补偿政策。应结合城乡居民人均可支配收入设立适宜的普通门急诊医保起付线、报销比例和限额。参保人员急诊留观期间抢救无效死亡、急诊留观后上转或在同一医院直接转为住院的，其间费用应按住院核报，有后续不间断住院费用的合并计算住院起付线。按照分级诊疗程序上转市省级医院治疗的病患，应提高住院报销比例。门急诊和住院均采用分段式报销，越是高段，报销比例越高。应通过深入调研，科学评估疾病发生率、医疗费用损失分布、诊疗新技术和新特药成本效益基础上，适度扩大基本医保目录。

应依法治理过度医疗让医者不敢。过度医疗的目的是谋取不正当利益，是医生借助处方权作出的看似合理合法的隐性骗取医保基金和群众财产行为，与其他类型的诈骗无异。2014年全国人大常委会对《刑法》第266条作出解释，确定骗取社会保险金属于《刑法》规定的诈骗公私财物行为。现行实践中人们习惯性地把过度医疗按医疗违规处理，这是对法律威严的贬抑，更是对违法犯罪的纵容，结果也必然导致过度医疗泛滥。病人乏识情有可原，医生乏识其责难逃！全面依法治国语境下，对过度医疗涉案医生，必须按照《刑法》《社会保险法》《执业医师法》等法律法规的规定依法严惩，让医者不想为、不能为、不敢为。

作者：何亦生