治丙肝 新选择

不同患者感染丙肝病毒，可能出现不同的结局，有的为无症状携带者，有的表现为慢性肝炎，部分可发展为肝硬化甚至肝细胞癌。

丙肝病毒基因分为6型。研究发现，基因型与丙肝病毒的致病性、致癌作用及对干扰素治疗的疗效密切相关。与其他基因型相比，基因1型丙肝病毒感染对干扰素治疗反应欠佳，疗程更长，进展至肝硬化甚至肝细胞癌的比例更高；基因3a型感染则与肝脏脂肪变有关。丙肝病毒基因型分布呈一定的区域性，我国以基因1型为主，约占80.9%；基因2a及3b型分别占11.8%和3.3%。

标准方案，效率不到7成

干扰素联合利巴韦林是各型慢性丙肝患者的标准治疗方案，而基因分型可协助医生预测患者对标准治疗的疗效并采用相应的疗程。基因1型疗程为48周，基因2、3型疗程均为24周；长期的病毒清除率，基因1型约为40%～50%，在基因2型和3型约为80%。

尽管标准治疗可使相当多的丙肝患者获得治愈，但仍有30%以上的患者难以获得持续的病毒清除，尤其是基因1型患者，原因包括病毒因素（病毒量及基因型）、宿主因素（人种、年龄、性别等）及治疗因素（对干扰素抵抗、产生抗干扰素抗体、对干扰素不耐受等）。

治丙肝，有新药

近两年来，基因1型丙肝病毒感染的治疗取得了很大进展，这主要与两种治丙肝的蛋白酶抑制剂新药上市有关，包括博赛泼维和特拉泼维。虽然干扰素加利巴韦林仍是抗丙肝病毒治疗的重要药物，但蛋白酶抑制剂不仅使基因1型慢性丙肝病毒感染者的病毒清除率显著提高，而且明显缩短了疗程，它也得到了美国肝病研究学会的高度认可。下面就这两种蛋白酶抑制剂作一简单介绍。

博赛泼维：常用三联，小心贫血

2011年5月美国食品药物管理局（FDA）批准上市，为口服胶囊。基因1型慢性丙肝病毒感染，首选博赛泼维联合干扰素和利巴韦林治疗，可减少选择性耐药变异，提高抗病毒应答效率。

初治患者推荐

①先予干扰素和利巴韦林治疗4周，再予博赛泼维（800毫克，3次/天，随餐服用）联合治疗22～48周；②肝硬化患者，三药联用48周；③无肝硬化患者，先予干扰素和利巴韦林治疗4周，再联合用药，若第8周和24周丙肝病毒RNA未检出，则疗程可缩短至28周（4周诱导治疗和24周三联治疗）；④如果治疗12周丙肝病毒RNA>100 IU/ml或24周仍可检测到，则应停止所有药物。

复治患者推荐

①三联治疗方案可用于复发患者，也可用于对标准治疗部分有效的患者，但不能用于对标准治疗完全无效的患者；②三药联合使用后12周时，如果治疗丙肝病毒RNA>100 IU/ml，则应停止所有治疗。

注意事项

三药联用后不良反应发生率明显增加。博赛泼维最常见的不良反应是贫血和味觉障碍。若发生贫血，应减少利巴韦林剂量。肝肾功能不全患者无需调整博赛泼维剂量，不推荐博赛泼维用于儿童及18周岁以下青少年。

注意，一种蛋白酶抑制剂治疗无效或复发的患者，不应再用另一种蛋白酶抑制剂治疗。以蛋白酶抑制剂为基础的方案应严密监测丙肝病毒RNA水平，推荐丙肝病毒RNA量化下限应不超过25 IU/ml，如果治疗期间丙肝病毒RNA水平较监测最低值上升10倍以上，应停止蛋白酶抑制剂治疗。

特拉泼维：不可单用，小心出疹

2011年5月被美国食品药物管理局批准上市，为口服药丸，可直接抑制基因1型和2型丙肝病毒复制，但对基因3型无效。基因1型慢性丙肝病毒感染患者，首选特拉泼维联合干扰素和利巴韦林治疗；特拉泼维不应在无干扰素和利巴韦林的情况下应用。

初治患者推荐

①先予特拉泼维750毫克（每日3次，随餐服用）联合干扰素和利巴韦林治疗12周，再予干扰素和利巴韦林治疗12～36周；②无肝硬化患者，如果特拉泼维联合干扰素和利巴韦林治疗4周和12周时均未检出丙肝病毒RNA，则疗程可缩短至24周；③肝硬化患者，应予特拉泼维联合干扰素和利巴韦林治疗48周；④特拉泼维联合干扰素和利巴韦林治疗4周或12周时，如果丙肝病毒RNA>1000 IU/ml或24周时仍可检测到病毒，则应停药。

复治患者推荐

①标准治疗无效患者，给予特拉泼维联合干扰素和利巴韦林（按体重给量）治疗；②以特拉泼维为基础的三联方案可用于复发患者，也可用于标准疗法部分有效的患者；③特拉泼维联合干扰素和利巴韦林再次治疗后，如果治疗4周或12周时，丙肝病毒RNA>1000 IU/ml，由于抗病毒药物耐药的可能性很高，应停止所有治疗。

注意事项

特拉泼维最常见的不良反应是皮疹、贫血、瘙痒、恶心和腹泻。皮疹通常为药源性湿疹或斑丘疹。大多数患者为轻中度皮疹，约4%的患者为严重皮疹（大于50%的体表面积）。肾功能不全患者无需调整特拉泼维剂量，中重度肝功能不全不能应用特拉泼维治疗。特拉泼维在儿童及18周岁以下青少年治疗中的安全性和有效性仍有待明确。

蛋白酶抑制剂可直接抑制丙肝病毒复制，具有迅速、高效、特异性强的特点；而干扰素抗丙肝病毒作用主要是具有间接性和广谱性特点。蛋白酶抑制剂的问世，大大改观了以往十余年来慢性丙肝的治疗效果，包括对标准治疗方案无效的患者获得了长期的病毒清除，缩短了治疗时间，这是丙肝治疗领域的一次较大的突破。