浅谈胃癌手术前、手术后的护理

【摘要】胃癌（carcinomaofstomach）是常见是恶性肿瘤之一，据统计占我国消化恶性肿瘤的第一位，全身肿瘤的第三位，发病年龄以40―60岁为多见，但45岁以下仍占15―20%，男多于女，约为3:1。对患者来说手术是关键,但术前、术后的护理也是一个重要的环节。患者在手术前后应做好相应的护理。

【关键词】胃癌;手术前护理;手术后护理

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0077-03

1胃癌治疗原则

1.1手术治疗：

①根治切除：

②胃癌的原发灶及周围胃组织（病变近端6cm，远端4―5cm以上）和区域淋巴结清扫（胃周的区域淋巴结）

③姑息性切除：切除原发灶及淋巴结

④短路手术：解除梗阻

1.2化疗：全身或局部（介入）

1.3增强免疫

2胃癌手术前护理

2.1心理护理。术前保留内科治疗。

2.2营养支持：提高对手术是耐受力，纠正贫血。

2.3饮食要少食多餐，并半流质为好。

2.4幽门梗阻：在术前三日每晚应洗胃，以减轻幽门水肿；还应纠正水、电解质，酸碱失衡（常伴有低钾性碱中毒）。

2.5术晨安置胃管。

3胃癌手术后护理

除外科护理常规外，作好胃肠减压的护理，维持水、电解质，酸碱平衡以及预防并发证的护理等是非常重要的[1]。

3.1心理护理:胃癌术后病人由于病情特殊,容易变得过分关注自我,需要外界的帮助,需要鼓励,得到同情、关心和支持。护士应给予病人心理安慰,使病人消除焦虑、恐惧不安的情绪,以正常的心理状态配合治疗,使病人对生活充满希望,这是战胜疾病的重要精神支柱。平时多与病人谈心交流是最好的疏导方式,有利于理解病人的心理状态。医生、护士与家属都应掌握语言交流和非语言交流技巧,具有同情心,语言亲切,态度诚恳,努力创造一种良好的气氛,使病人感到周围的人尤其家属对他同情和理解。及时有效的给予心理护理、对于病人的康复能起到积极的作用。

3.2胃肠减压的护理：

a.保持胃管通畅,预防吻合口水肿及吻合口瘘,观察胃液的颜色、性质,并详细记录,如有鲜红色血性液体流出,要及时报告医生,胃管要固定好,注意在病人翻身或下地时引流管有无脱落或侧孔吸住胃壁,影响减压效果[4]。

b.妥善固定,改进胃管的固定方法良好的固定方法既可防止脱管,又可增加患者自行拔管的难度,我们目前采用两种固定方法,均取得良好的效果。一种“Y型”固定,采用3M绢质胶布,取1条长约10cm、宽约2.5cm的胶布,从一端中间撕开6～8cm,未撕开的贴于鼻翼上(靠近鼻尖),撕开的2条分左右方向交叉绕在胃管上;再取长5～7cm的胶布,从中间撕开成2条,将其中一条以高抬法将胃管固定于一侧面颊部,另一条固定于鼻翼胶布上端(不超过鼻翼的宽度)[8]。另一种方法是“工字型”固定,采用3M棉质胶布,取长3.5cm、宽2cm的胶布,在上1.5cm、下1cm处两边分别向内剪去0.5cm,即成“工”字型,上贴于鼻翼上,下贴包绕于胃管上。再取一条型3M棉质胶布约1cm×6cm,以高抬法将胃管固定于一侧面颊部。这两种方法均值得推广应用。

c.做好置管期间的基础护理,增进患者的舒适感针对留置胃管后对咽喉部黏膜的刺激出现干痛、黏膜破溃,应做好患者的口腔、鼻腔护理,每日数次含漱温开水,口唇涂石蜡油。必要时给予雾化吸入,2次/d,以减轻咽喉不适;适当抬高床头30°～45°或取半坐卧位,减少胃液返流。鼓励患者经常翻身改变,使胃管前端与胃体的各个部位充分接触,增强了胃管引流效果,减轻胃胀而引起的不适。必要时遵医嘱使用制酸、保胃、促进胃动力的药物等,减轻胃部不适症状;病友间的帮助和鼓励以及亲人、朋友的陪护,使病人在保持安静的条件下得到安慰和鼓励,同时也能分散注意力,减轻不适感觉[7]。

3.3一般护理：

a.:硬膜外麻醉后平卧6小时或全麻清醒后，如血压平稳，取半卧位，要缓慢抬高床头，并嘱病人闭眼，防止头晕，半卧位有利于病人呼吸和循环，减轻切口张力，有利于引流，促进切口愈合。除年老体弱或病情危重者外，第2天协助病人下床活动，应循序渐进，促进肠蠕动，防止肠粘连，预防各种并发症，活动量根据个体差异而定。

b.观察和促进肠道功能恢复：主张自主翻身。

c.病室环境须保持安静、清洁、整齐、室内注意通风,保持空气新鲜,床铺整洁,室温以18-20℃为宜,夏天宜凉爽,冬天宜暖和。

d.维持水电解质和酸碱平衡：注意缺钾和有无低钾性碱中毒的发生。合理补液，保证输液速度，失血多的患者应先输血，钾低的患者严格按照医嘱补钾，合理安排输液顺序，对于年龄大的患者，心肺功能差的要根据心率及血压情况调整输液速度，防止诱发心衰及其他并发症。

3.4饮食护理:根据病人的病情及消化吸收能力,分别供给流质、半流质、软饭和普通饭,根据中医辨证施食,胃癌病人多有纳呆、恶心、呕吐、腹痛等消化不良的症状,中医辨证多属虚证,饮食上尽量少食用粗糙粮食,禁忌烟酒和过冷过热的食物并要少量多餐,给高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪易消化的食物。胃癌病人除进食各种鱼肉蛋白及奶制品外,宜多食含有丰富营养素的食物,如新鲜蔬菜、水果、谷类和豆类,保证营养均衡[5]。因不少病人术后放疗或化疗往往会出现一些不可避免的反应,如全身疲乏、食欲不振、恶心呕吐等,此时可在食物中增加调味料,尽量调剂病人的口味,食物要少而精,品种多样化,并增加食物的色、香、味、美及适宜的温度,以刺激病人食欲,允许病人选择自己喜欢的食物,做好口腔护理,保证口腔卫生,以增进食欲。

3.5各种引流管的护理[6]:术终回病房后，妥善固定各种引流管，并标明各引流管的名称，每1～2小时挤压引流管1次，保证引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，若短期内引流液增多且成新鲜血液，警惕腹腔内出血的可能，立即通知医生给予及时处理。

3.6恶心呕吐的护理:病人呕吐时需要侧卧,以防误吸,呕吐后协助病人漱口,观察呕吐物的性质、量和颜色,并记录,如有异常留标本送检。按医嘱给予止吐药胃复安、维生素B6、安定注射液,观察止吐效果,指导病人配合气功放松疗法或转移技术,频繁呕吐时需补充液体或胃肠外营养,密切观察,如出现持续性呕吐见于肠梗阻,及时报告医生。

3.7疼痛的护理:疼痛的原因很多,如手术后病人出现过渡紧张和焦虑,常使疼痛加重,要观察疼痛的性质、程度、反射的部位。因此,护士可以通过抚慰、解释等方法达到减痛效果,也可通过听音乐、看电视来分散注意力,去除病人的烦躁和忧虑。冷湿敷法、热湿敷法,也可用辅助止痛方法,殷切的关心体贴也可缓解疼痛。癌症晚期的病人疼痛剧烈,难以忍受,可口服止痛药,必要时给予强痛定、杜冷丁肌注止痛,以减轻病人的疼痛。

3.8肠内营养液的输注：肠内营养管采用鼻空肠管,长约120cm,直径:2mm。所有患者均在术前将胃管和术中将鼻空肠管经鼻孔插入胃内,术中在消化道重建后,由术者将胃管、鼻空肠管分开,胃管留在胃内,再由导丝引导鼻空肠管至肠吻合口远端15～30cm处留管,拔出导丝。

a.速度和量:要求由慢到快,由少到多。术后24h开始输注生理盐水,刺激肠道蠕动和功能恢复。术后48h开始输注生理盐水和部分稀米汤,72h后开始全量输注肠内自制混合性营养液,总量2000～3000ml。分次200～300ml滴入,监测尿量控制总入量。输注速度由40～60ml/h开始,如无腹痛、腹泻等不适,逐渐增加至100～125ml/h;

b.温度:一般应加热至30～40℃后输注,特别是在冬季环境温度较低,因营养液过冷可刺激肠蠕动引起腹泻,过热易损伤肠黏膜;

c.预防营养管堵塞:为防止营养管堵塞,应8～12h常规冲洗营养管1次或在每次输注营养液和药物前后冲洗营养管;

d.其他:如输注过程中,患者保持30～40°半卧;监测患者水电解质情况;定期评价患者营养状况。

4并发症的观察及护理

4.1出血：术后24小时内从胃管引流出100―300ml红色血液，是因为术中存在留或手术创面渗血，这是正常情况。如大出血发生在术后24小时内：多因术中止血不彻底或缝线脱落所致；亦可为胃肠减压吸引力过大所致粘膜撕裂出血。在4―6天发生出血：多系吻合口粘膜坏死脱落所致。在术后10-15天发生出血：多系吻合口处缝线感染，粘膜下积脓腐蚀血管所致。

a.出血的处理原则：术后出血绝大多数经姑息治疗自行停止；如经姑息效果不佳，出血量大，有休克征象者应早期再次手术。

b.出血的护理要点：严密观察生命体征的变化，肠胃减压抽出物的性状；若出现休克应抢休克，按休克护理；止血，遵医嘱用止血药，如白眉蛇毒凝血酶；或泮托拉唑中和胃酸改变PH。

4.2腹膜炎与十二指肠瘘：

4.2.1原因：

①术前准备不完善或手术时污染了腹腔。

②胃吻合口破裂或瘘：少见；多发生在手术后5-7天；由于缝口不严，吻合口张力过大；低蛋白血症，组织水肿导致吻合口愈合不良[2]。

③十二指肠残端破裂：多发生在术后3-6天；常见原因有十二指肠溃疡的瘢痕多，粘连重，手术困难，残端封闭不严，又加之本身就供血不足；胃空肠吻合口的输入段的空肠又梗阻使十二指肠膨胀，内压过高所致。

4.2.2护理:

①观察T.P.R及腹部体征：若术后3-6天出现上腹疼痛、发烧，脉搏增快等常提示有瘘的可能。

②胃肠减压，全胃肠外营养支持。

③严格记录出入量，注意水、电解质，酸碱平衡。

④保持引流管通畅。

⑤局部皮肤护理。

4.3术后梗阻：根据梗阻部位，术后梗阻可分为输入攀、输出攀和吻合口梗阻。输入攀梗阻:多发生在毕罗Ⅱ式术后

4.3.1输入攀梗阻

①输入攀梗阻的原因：如输入空肠段在吻合口处形成锐角；输入攀过长发生曲折，则近端内的胆汁、胰液、肠液等不易排出，在空肠内滞留形成梗阻；当输入空肠攀过长时，食物进入输入空肠攀后亦不易排出，也将在空肠内滞留而形成梗阻。

②输入攀梗阻的表现：进食后感上腹部发胀；轻者有反胃现象，呕吐少量苦味液体；重者:发生恶心呕吐，吐出物为胆液，一般不含食物，有时可吐出大量胆汁，呕吐后症状既减轻，感觉舒适。X线透视可见钡剂顺利通过吻合口进入输入攀。输入攀梗阻往往在数星期内症状减轻，渐渐完全消；严重者需要再次手术矫正梗阻。

③输入攀梗阻的护理：禁食、胃肠减压；静脉营养支持；记录出入量，维持水、电解质及酸碱平衡；重度梗阻应协助医师做好手术前准备。

4.3.2吻合口梗阻

①机械性梗阻

a.原因：吻合口过小；胃肠壁内翻过多；输出攀逆行套叠所致；

b.症状：进食后上腹饱满，呕吐食物，不含胆汁；X线吞钡：发现钡剂全部停留在胃内；一旦发生：需再次手术，重新吻合，解除梗阻

②胃肠吻合口排空障碍：多见，发生于术后7-10天。

a.症状：病人已服流质改为半流质或进了不消化的食物，如油炸花生米、鸡蛋等油腻食物后突然发生呕吐；轻者经禁食b.胃肠减压3-4天可自愈，重者可维持20-30天之久。X线钡餐可见吻合口延发及输出攀，有较长狭窄，形成如漏斗。

c.原因：不太清楚，多与残胃无张力，吻合口水肿，输出攀肠麻痹，肠道功能紊乱有关。也有人认为是变态反应所致。

d.护理：禁食、胃肠加压；严格记录出入量，注意水、电解质，酸碱平衡。静脉营养支持；遵医嘱可使用激素或新斯的明（0.5-1mg/天分1-2次注射）

4.3.3输出攀梗阻[3]：

a.原因：多因粘连，大网膜水肿，大网膜炎性肿胀压迫。结肠后吻合时，横结肠系膜上的开孔未能固定在吻合口近端的壁上，反而过紧的拘束着和压迫输出攀所致。

b.症状：上腹饱胀呕吐物为食物和胆汁;X线吞钡：见钡盐顺利进行输入攀。

c.护理：禁食，胃肠减压;记录出入量，维持水、电解质及酸碱平衡；静脉营养支持。经上述处理后梗阻不缓解，应协助医师做好手术准备

4.3.4倾倒综合征：一旦发生宜手术治疗。多在进食后15分钟左右发生，这与所进的食物性质、量有关系，如：进了甜食、牛奶后易发生。

a.临床表现：心悸，出汗，头昏，无力，面色苍白，脉搏增快。有时可有剑突下膨胀不适，恶心，呕吐，腹痛，肠鸣增加，腹泻，肢体麻木等。

b.护理：进食后平卧10-20分钟，上述症状可缓解;如吻合口部大，术后早期应少食多餐，避免甜食过多。

4.3.5吻合口溃疡：90%以上发生在十二指肠溃疡行了胃大部切除术后2年内。溃疡多在吻合口空肠侧。

a.症状：病人出现和原有溃疡病相似的症状，只是疼痛较剧烈，节律不明显，局部有压痛。易伴发消化道出血和穿孔，形成为空肠、结肠瘘，因此病人有肠蠕动增加，腹泻，营养不良，贫血等。

b.最常见原因：胃切除不足;溃疡旷置时；胃窦粘膜游离不够；空肠输入段过长。

c.护理：纠正水、电解质及酸碱适失衡；静脉营养支持；观察有无瘘的发生。

4.3.6营养性并发症[9]：

a.原因：胃大部切除术后，胃肠消化吸收动能紊乱所致，尤其是胃切除过多;胃液分泌减少，排空快，消化吸收不足;小肠蠕动增快，胃排空快，消化吸收功能下降;胃酸减少，食物经十二指肠直接进入小肠上段，又由于肠蠕动增加，影响Fe的吸收;胃切除后，抗贫血因子缺乏，使VitB12吸收障碍;有倾倒综合征病人，因怕进食，加之食物排空快，不能与消化液混合，影响食物消化吸收。

b.护理：调节饮食:以少渣易消化的高蛋白饮食为宜;遵医嘱适当补充稀HCI、胃酶合剂、B族Vit;如有腹泻可加消胆胺结合胆盐，抑制细菌生长，可防止胆盐分解；贫血者可少量多次成分输血。进食的护理：胃肠功能恢复后即开始试探饮食；

第一天：30ml/一次/h,一天10次（术后流质）；第二天：60ml/一次/h，一天11次（术后流质）；第三天：125-150ml/一次/2h，一天8次（流质）；第四天:流质饮食全量，一天8次；第五天：稀饭；3月内均为稀饭，面条；3月后开始干饭（现有较多学者提出第三天就开始吃稀饭）。

参考文献

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［2］高娴，肖莉等.胃癌患者留置胃管及胃肠减压的护理.局部手术学杂志,2011,22（2）:168-170.

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［4］张乃霞,金力枝,赛群.留置胃管病人的舒适护理方法［J］.内蒙古医学杂志,2007,(5):6332634.

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［6］曹伟新，主编．外科护理学．第3版．北京:人民卫生出版社，2002．

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［8］邓维成，陈学金等；胃肠手术后并发肠瘘2例分析.中国普通外科杂志，2004,13（3）4313

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