救治进行性加重额叶脑挫裂伤致脑疝10例体会

摘要：目的 讨论进行性加重额叶脑挫裂伤的治疗体会。方法 总结2010年5月～2014年6月我们治疗的10例进行性加重额叶脑挫裂伤患者的治疗情况和结果，其中急诊手术治疗7 例，未手术治疗3 例，结果手术治疗者无1死亡，未手术者死亡2例。结论 对于额叶脑挫裂伤患者，临床上要严密监测，一旦患者出现大脑中央疝前期表现，即应积极急诊手术，救治效果好，若延误时间，患者进入脑疝晚期，则治疗效果差，死亡机率高。

关键词：进行性加重额叶脑挫裂伤；手术治疗；效果

创伤性额叶脑挫裂伤临床常见，致伤机制相对较为简单，但其临床表现具有一定的特点，病情变化快，手术时机不易判断，其中部分患者入院时GCS评分高，无手术适应症经保守治疗后出现病情进行性加重，要积极急诊手术，否则治疗效果差，死亡率高，在临床工作中要足够重视，以免延误治疗。收集2010年5月～2014年6月我们治疗的10例此类患者治疗效果，予以总结讨论。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者10例，男7例，女3例，年龄15～64岁，平均47岁，6例交通事故摔伤，4例意外自发摔伤，伤后均有原发性昏迷，入院时GCS评分12～15分2例，8～12分8例，本组患者入院时均有不同程度头昏头痛，呕吐，伴有意识障碍症状。入院CT示：双侧额叶脑挫裂伤，伴发血肿量小于20ml，脑中线居中，基底池显示良好。

1.2方法 入院后予于头高位卧床休息，给于吸氧、脱水、补液、止血、止痛等治疗，监测生命体征和神志、瞳孔情况。本组患者均于入院后逐步出现意识障碍加深、头痛加重、烦躁、恶心呕吐、小便失禁、血压升高、瞳孔缩小等情况。急诊CT复查发现：双额叶脑水肿明显加重，出血无明显增加。双侧脑室额角受压变形，鞍上池环池受压变窄。其中2例意识模糊，烦躁，言语混乱，6例出现中度昏迷，瞳孔缩小，鼾声呼吸，2例深昏迷，瞳孔散大。立即给以20%甘露醇250ml快速静脉滴入，静推速尿及地塞米松，同时向家属交待病情，其中7例急诊手术，采用冠状切口双侧骨瓣开颅5例，双侧大骨瓣额颞顶开颅2例，清除淤血块及部分碎裂脑组织，降低脑压并弃骨瓣减压。术后仍常规脱水、抗感染、镇静、营养支持等治疗。其中1例迅速恶化，手术前呼吸衰竭死亡，2例三无患者进ICU行保守治疗，1例逐步稳定，2w后自动出院，1例48h后脑功能衰竭死亡。

1.3结果 本组患者据GOS预后评分，恢复良好5例，中残3例，死亡2例。

2 讨论

额叶脑挫裂伤常由后枕部对冲伤引起，在颅脑损伤中较常见，大多数患者经CT检查即可做出正确诊断[1]。额叶脑挫裂伤虽临床常见，但由于解剖学上前颅底由不规则骨组成，其表面凹凸不平，同等受力的情况下，由于局部的接触面小而使额叶容易发生挫裂伤，而且额叶脑实质相对较为固定，缓冲能力较差， 随创伤后脑水肿的出现和加重，局部静脉回流变差，颅内压会进行性升高，超过脑组织的代偿能力，导致脑灌注压下降，脑移位，最终形成中央型脑疝。部分患者入院时神经系统定位体征不明显，GCS评分高，CT看不到大量的出血和占位，无明确手术指征，甚至经脱水利尿后症状能暂时缓解好转，但随着局部水肿范围的扩大，患者病情会进行性加重，出现脑疝前期表现，意识障碍加重甚至脑疝死亡。中央型脑疝是指双侧幕上占位性病变导致幕上压力高于幕下，导致间脑向下移位，压迫脑干而引起继发性脑干损伤的一种神经外科急症。一旦发生若处理不及时易导致严重后果[2]。临床上多表现为以脑干从上往下发展症状的一系列综合症。CT主要表现为额叶脑挫裂伤伴血肿，水肿，双侧侧脑室额角受压变小，基底池及三脑室变小或消失，脑中线偏移不大。有资料认为额颞叶脑挫裂灶及血肿直径超过2cm，占位效应明显、环池受压、中线移位超过5mm，药物治疗无效者即有手术指征。对冲性双额叶脑挫裂伤应早期手术干预， 开颅减压[3]。此类患者病情变化进展快，处理中要严密观察。当患者出现烦躁、意识障碍加深，血压升高，脉搏加快或减弱，呼吸加快，瞳孔缩小，光反射迟钝或消失，则预示脑中心疝的发生。此时应立即给予20%甘露醇250ml快速静滴，静推速尿20mg，强力脱水降低颅压，急诊开颅清创加去骨瓣减压术。若拖延时间，耽误手术时机，患者出现中枢性呼吸、循环衰竭，死亡率极高。

3 体会

额叶脑挫裂伤临床多见，多数有原发性昏迷，早期CT提示局部挫裂伤伴出血，部分可见枕骨骨折，对于挫裂伤病灶范围小，占位效应不明显的病例予以保守治疗，患者病灶会逐步好转吸收，一般2、3w左右可恢复出院，门诊随访。对于CT显示挫裂伤病灶散在额颞叶，尤其是夹杂出血灶患者，常提示病情会继发加重，继发脑水肿、脑疝可能性大，入院后应立即做好术前准备，密切观察患者意识状况和临床症状，加强脱水，动态CT观察。一旦患者出现意识障碍加深、烦躁不安，大小便失禁，血压升高，或伴瞳孔变化，CT发现单侧或双侧额颞叶挫裂伤病灶水肿范围扩大，脑室额角变形，基底池和环池受压，三脑室显示不清时，即应毫不犹豫尽早手术，行双侧冠状开颅或大骨瓣开颅，清除血肿及失活脑组织，降低颅压，充分解除病灶对脑干的压迫。即使患者经药物治疗病情暂时缓解，也不能放松警惕。当患者发生双瞳散大，光反射消失，鼾声呼吸，呈深昏迷，进入脑疝晚期后，治疗效果差，死亡几率高。若早期发现，及时处理则可极大提高治疗效果。

参考文献：

[1]孙怀宇，陈振国，王鹏，等. 双侧额叶脑挫裂伤致中央型脑疝的治疗体会[J].中华神经外科杂志，2007，23（2）：141.

[2]许刚，张帆，蔡强.外伤性中央型脑疝的临床特点及诊治[J].中国临床神经外科杂志，2013，18（1）：44.

[3]李粉根，王树林，杨少峰，等. 双额叶脑挫裂伤早期手术干预及预后分析[J].临床神经外科杂志，2009，6（1）：35-36.编辑/哈涛