浅析肩难产27例助产体会

【摘要】 目的 总结肩难产的助产经验。方法 回顾分析27例患者的临床资料。结果 本组27例，6例新生儿出生后经颅脑CT检查及定期随访,2例锁骨不安全性骨折,给予对症处理,均预后良好,未发现其他并发症,本组产妇均无其他并发症发生。结论 肩难产在于预防及预测,对助产人员的工作经验提出了很高的要求,要求助产人员的思路清晰,积极采取急救措施,确保胎儿及产妇的安全。

【关键词】 肩难产；助产；体会

凡胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩,称之为肩难产。肩难产是产科严重的并发症。处理不当会给母婴特别是新生儿造成严重损伤，如臂丛神经损伤、骨折、重度窒息等。因此正确处理肩难产非常重要［1，2］。我院自2004年10月至2010年12月发生肩难产27例，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为我科2004年10月至2010年12月头位经阴道分娩者共17321例，发生肩难产27例，应用屈大腿法3例、勾腋窝牵引法3例、屈大腿法+旋肩法6例、屈大腿法＋抽后臂法5例、屈大腿法+勾腋窝牵引法10例。胎头至胎体娩出时间为2~5 min，发生新生儿重度窒息2例，无臂丛神经损伤和骨折，无死亡病例；产妇年龄24~38岁，初产妇11例，经产妇16例；孕周38~42+5周，产力差13例，胎吸助产13例，产钳助产1例。新生儿体重2500~5100 g；肩难产诊断标准：根据spong等提出的用胎头娩出后至胎肩娩出时间超过60s时即诊断为肩难产。

1.2 勾腋窝牵引法 产妇屈膝髋双足蹬在产床腿架上或取屈大腿位，术者伸手入阴道内，查明胎背方向胎肩高低。若为前肩嵌顿后肩已入骶窝且无胎臂背伸时，用食指和中指从胎儿背侧伸入后腋窝沿骶骨弧方向缓慢用力向下牵引，同时稍向胎胸方向施压，可使后肩下降前肩入盆。前肩入盆后令产妇屏气用力助手可抱扶胎臀轻轻宫底加压，术者继续向下牵引至后肩娩出。作用机理为勾腋窝向下牵引并稍向胎胸方向施压时，可使胎儿肩峰上抬、后肩内收，缩小双肩径；胎臂背伸时因手指不能从后腋窝伸入，因此无法使用。

2 结果

本组27例，6例新生儿出生后经颅脑CT检查及定期随访,2例锁骨不安全性骨折,给予对症处理,均预后良好,未发现其他并发症,本组产妇均无其他并发症发生。

3 讨论

3.1 分娩前 预防肩难产的最好办法是能够准确判断并可早期发现,在肩难产发生之前以剖宫产结束分娩［3］:做好产前检查,根据孕妇宫高、腹围外,还应据先露部高低、腹壁脂肪的厚薄、羊水的多少,正确估计胎儿的体重；预测胎儿体重大于4000 g的应结合孕妇的身高骨盆情况进行综合分析,将检查结果报告医生,为医生选择分娩方式提供可靠依据；根据B超检查与临床实际宫高腹围测量结果的差异,正确分析,判断胎儿的大小,可预防肩难产的发生；注意孕期母体体重的增长情况,合理指导饮食；要求助产者有着丰富的临床经验,助产者应善于识别及警惕诱发肩难产的各种因素,熟悉其处理手法,同时应掌握好新生儿复苏抢救的准备工作。

3.2 分娩时 肩难产发生突然,一旦发生应迅速采取助娩措施,切忌惊慌失措、盲目牵拉胎头胎颈和推压宫底。缩短胎头娩出后至胎肩娩出的时间是减少新生儿窒息的关键,我们应严密观察产程,凡产程延长特别是活跃期延长及第二产程处长者,应警惕肩难产的发生,及时报告医生,必要时需做充分的会阴切开；在胎头娩出后,最好先让胎头自行复位,不必急于帮助胎儿行外旋转或者过度外旋转,易引起肩难产,凡胎头复位后,鼓励产妇屏气用力；对胎头行向上向下转压轻按的动作,使前肩得以松动,由耻骨联合下娩出,可预防肩难产的发生；分娩时对突发肩难产应立即通知医生，同时需多位助产者的协助,通知儿科及麻醉科医生准备抢救。

3.3 肩难产助产法 屈大腿法可拉直腰椎及骶椎的突出，升高耻骨联合，使母亲用力的方向与骨盆入口平面方向一致，有效时正常的牵拉可娩出胎儿，但定要做到位，使大腿紧贴腹壁效果才好，需助手协助才能完成；压前肩法是助手在耻骨联合上方加压，加压的手作用于胎肩的后部手掌向下向侧方持续用力，帮助胎肩内收并转到斜径上入盆，操作时动作需轻柔，使用不当或方向不正确均可导致严重的胎儿骨折及神经损伤；旋肩法是使双肩径转到骨盆斜径上以利双肩入盆，因wood法使双肩径增大，一般使用反wood法旋肩即在后肩的后面施加压力，使后肩内收，可能缩小双肩径。Rubin旋肩法是在前肩的后部施力于肩胛骨，与压前肩法作用相同，可与wood法合用。注意旋肩法一定要旋转胎肩而不是胎颈及胎头，否则易引起神经损伤；抽后臂法是术者将手伸入阴道内抓取胎手，使沿前胸牵出而先行娩出后肩，前臂屈曲时易操作，否则会因胎手位置高，阴道操作空间小而致失败，胎臂背伸时不能使用［4］。

3.4 勾腋窝牵引法 在肩难产的处理过程中发现多数肩难产前肩嵌顿但后肩已入骶窝，此时用勾腋窝牵引法直接向下牵引先娩后肩效果非常好。因后腋窝位置低，便于勾取易于操作，对产道损伤小；勾取后易用力，减少了新生儿窒息的发生；肩难产时常存在胎儿肥胖及产力差，即使胎肩已达盆底出肩有时也很困难，此时勾腋窝牵引用力配合宫底加压先娩后肩成功率高，较牵拉强压胎头胎颈更为安全，可有效降低产伤的发生；但宫底加压必须在双肩均入盆后，否则易引起神经损伤及骨折。

3.5 分娩后 胎儿娩出后遵医嘱根据新生儿出生时Apgar评分情况进行相应处理；分娩后重点检查软产道,进行常规处理以及缝合和产后护理；及时准确并完整地书写分娩记录；肩难产在于预防及预测,对助产人员的工作经验提出了很高的要求,要求助产人员的思路清晰,积极采取急救措施,确保胎儿及产妇的安全。

参 考 文 献

［1］ 陈惠池.肩难产的预防与处理.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):93-94.

［2］ 邹琼瑶.肩难产16例助产分析.中国误诊学杂志，2010，10(14):3285.

［3］ 张玉静.肩难产43例助产体会.中国医疗前沿, 2010,15.

［4］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:124-125.