谈医疗档案第三方管理

【摘要】 本文阐述了新时期下医疗档案管理面临的挑战，分析了当前社会公众从对医疗档案的质疑和目前医疗档案管理部门的困惑，医院档案管理将面临一场新的革命，医疗档案管理第三方将呼之欲出。

【关键词】医疗档案；管理；第三方管理

医疗档案是医院独有的、记录患者病情的一种个人档案。是患者在医院治疗的全部文字记录，由于病案的专业性和社会性决定它区别于其他档案的特殊价值。随着2001年底最高人民法院的《关于民事诉讼证据的若干规定》和2002年《医疗事故处理条例》的实施以及公民法律意识的进一步增强,医疗档案的阅读范围、使用范围、使用频率均有大幅度的扩展,这对新时期医疗档案的管理提出了新的挑战,传统的管理方式已日益受到社会公众对医疗档案需求的质疑,如何还医院一个清白,还公众一个明白,是医院档案管理面临的一场革命。

1 社会公众对医疗档案的质疑

1．1 医疗档案的涂改现象。近年来,医院纠纷诉讼数量在逐年上升。《关于民事诉讼证据的若干规定》中医疗侵权举证责任倒置的规定把医疗档案的书写内容提到了直接书面证据的高度,但在医疗纠纷诉讼中,由于医学知识的欠缺以及对医院其他方面的不满情绪,患者及家属往往对医院提出的书面证据产生质疑,认为该医疗档案是经过涂改或伪造的,从而不服法院判决,轻则再次上诉,重则对医院或当事人采取过激行为,影响医院正常的医疗工作秩序。而按照医院工作制度规定,上级医师可以审查修改下级医师记录的内容,正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对内容做出修改时,应保持原记录清楚可辨认。修改时,可以使用不同的颜色墨水书写,注明修改时间并签名。假如医师遗漏重要内容需要补记,应该与上次的位置紧邻,注明补记时间并签名,也可以与上级医师共同签名。但实际情况是,目前在许多医院里,医师为了片面追求医疗档案的整洁、清晰,凡是出现错误一律用手术刀剐掉,在原位置用新的文字代替,给患者和家属造成了医师涂改的假象。在新形势下,只有改掉这个恶习才能够进一步适应法庭的证据认定程序。当然,由于医院内部管理医疗档案,当医疗纠纷发生时,涂改医疗档案的现象也在所难免。

1．2 医疗档案项目的短缺现象是目前医疗档案存在的通病,也是造成医院在医疗纠纷中败诉的直接原因。主要表现在,病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏、检查不及时或不合理、不按时查房、未正确反映查房意见、没有讨论分析或体现见解、改医嘱未记录、手术适应证选择不当、死亡病历无死亡记录、继发感染、院内感染无记录等。患者及家属无法从中了解到真正的病情,其“知情权”受到侵犯,从而导致纠纷的产生。这就要求医务人员要认真、规范地书写每一份医疗档案,并时刻将其提到法律的高度去对待,这既是对患者负责,也是对自己和医院负责。

1．3 医疗档案丢失现象虽属于个别现象,但对患者个体来说无疑是无法弥补的损失,因此造成的纠纷也不胜枚举,一方面患者质疑医院存在重大失误,属于故意“丢失”,另一方面则是由于管理不善,在转借的过程中丢失,但无论如何,丢失医疗档案所造成的后果医院责任难逃。

2 医院医疗档案管理部门的困惑

2．1 硬件欠缺目前,医院上规模、上等级,在设备投入、人才引进、楼房建设方面都投入了巨资,惟独对负责医疗档案的管理部门投入捉襟见肘。阴暗的库房、破旧的柜架、传统的手工作业,与现代化的医院建设形成鲜明的对比,在一定程度上挫伤了管理人员的工作积极性与能动性。

2．2 临床医师不配合住院患者医疗档案的归档问题一直是令管理部门头疼的问题,按规定,住院患者医疗档案应在患者出院3 d内归档,死亡患者应在7 d内归档,但由于管理部门权限有限,医疗档案不能按期归档是医院普遍存在的问题,临床医师重医疗、轻归档的意识一直难以扭转。

2．3 对不合格的医疗档案难以。拒收医疗档案管理是一门专业学科,是医疗工作中每一环节产生的大量信息资料用科学的方法进行全面系统收集、整理、编号、登记编制各种分类索引和有序的存贮过程,这个过程犹如一条“生产线”,而医疗档案管理部门的工作方式只对“成品”,承担的也只是“亡羊补牢”的角色,无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。

3 医疗档案第三方管理呼之欲出

随着计算机信息技术在我国各行各业的广泛应用,医疗档案管理的现代化也提到了领导的议事日程,鉴于上述公众及医疗档案管理部门的种种困惑,如同当初医药分开设想一样,医疗档案的第三方管理也将受到各方青睐。

3．1 第三方管理将促进医疗档案质量与医疗质量同步提高。医疗档案是医疗质量的具体体现,医疗档案脱离医院内部管理,由于不受医院内部利益驱动,而且堵死了“涂改”这一捷径,这在医务人员心理上就会造成无形的压力,因而在书写过程中就会特别“慎重”,从而使医疗档案质量与医疗质量得到同步提高。

3．2 第三方管理有利于实现医疗档案管理现代化。目前,每个医院均设有“病案室”,负责本院医疗档案的管理,一是种类单一,数量有限,不利于综合利用,二是重复投资,造成资源浪费。如果省级、市级、县级各集中人力、物力、财力筹建一个“医疗档案管理中心”进行统一管理,实现信息交流网络化、咨询业务智能化、档案管理标准化、工作程序标准化,使医疗档案管理由制度经验管理上升到法律管理,那么,医疗档案必将进入一个更高的层次。

3．3 第三方管理可彻底消除患者的疑虑。患者对医院提供的医疗档案产生疑虑的根源就是医疗档案属于自家管自家,有涂改的方便条件,虽然提供不出什么证据,但医院是有嘴难辩,法院的“依法”办事,往往也得不到患者的满意,第三方管理则可彻底消除这些不必要的疑虑。尝试医疗档案第三方管理,在实践中不断完善制度及运行模式,使医疗档案真正发挥其潜在的巨大作用,为患者服务,为医学事业服务。