浅析公立医院改革方向及对策

摘要：公立医院和防疫站虽然都属于公共卫生医疗机构，但由于其提供的产品服务的性质不同，在新医疗保险改革过程中两者的改革方向自然存在差别。本文基于营利性角度针对公立医院的服务特点对其改革的方向进行讨论，对新医改可行性方面进行分析并给出自己的建议。

关键词：营利性公立医院 新医疗保险改革

随着社会经济的发展和人民群众健康需求的日益增强,受医药卫生体制改革及全民健康管理理念的影响,疾病控制和治疗的内涵和外延不断扩大,对公立医院履行职责和自身建设提出了新的课题。主动适应新形势,及时调整思路和服务模式,以履行全民健康管理职能为核心,坚持科学改革方向和功能定位,切实保障公立医院工作持续健康快速稳步发展，一直是备受关注的问题。

一、公立医院提供服务的特点

公立医院与防疫站提供的产品服务性质是不同的，这也决定了他们在改革上必然要走不同的路子。具体而言，防疫站主要提供的是公共卫生服务，属于公共产品，具有非竞争性和非排他性，非竞争性即当一个人使用防疫站提供的某种产品或服务时不影响另一人的使用，这种资源没有稀缺性，其所得资金不可分配而是用于自身发展，属于非营利性机构。

公立医院提供的是个人医疗服务，属于私人产品，也就是说当前公立医院提供的医疗服务是具有竞争性和排他性的，这也就意味着需要市场调节，通过价格机制将稀缺资源进行分配.举例来说，病人生病去挂号就医，每位医生的精力和工作时间是有限的，所以对于患者而言医生以及其提供的诊疗服务是稀缺资源，一个人的医疗消费会影响到另一个人的消费情况。

二、公立医院的改革方向

我国医疗领域内一种特有的现象，人们无论是大病、小病或是简单的身体不适都一拥而上挤入城市中心医院或区域大医院。而这种现象出现也并非空穴来风。长期以来，公立的区域中心医院一直都是其所在地区医疗水平最高，医疗设施最好的医疗机构，在区域内的医疗市场当中处于垄断地位。诚然，单对个人健康而言，选择正规的大型公立医院是有利的，但如果所有人都这样涌入大医院的话，就会出现药价虚高，挂号难求，病人排队等待等“看病难”、“看病贵”的现象。同时，我国就医格局的不合理也造成了稀缺医疗资源的浪费。

针对当前我国公立医院的医疗状况，经过3三年多时间的酝酿与争论，备受瞩目的新医改方案终于公布。众所周知，新一轮医疗改革的重点也是难点之一就是公立医院改革。新医改方案明确要求改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。新医改方案在其“指导思想”这一部分也重申了“四个分开”的原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。其中，“管办分开”是公立医院改革的核心。

新医改打破了公立医院的垄断优势，实现各类医疗资源的优化配置，大力促进社区和基层医疗服务机构的发展，实现病人合理分流的方针是值得肯定的，有利于解决我国医疗制度运行过程中存在的问题。公立医院改革需要实现重心下沉，分层设立。根据西方国家的医疗制度经验，守门人制度是目前医疗机构的一个较好的改革方向，也是解决医疗领域信息不对称的一个较好的机制。通过市场演化，逐步形成营利性的基层医疗机构，通过患者与全科医生间的重复博弈以及全科医生与专科医生间的重复博弈可以规避严重的道德风险，建立良好的信任关系并能够避免乱收费的现象。并且这样的制度可以由市场来支撑，可以长期稳定地实行下去。

三、公立医院改革过程中的问题

个人认为，从可行性上看，根据我国的基本国情，我国更加适合在守门人制度中引入市场机制。在西方国家，每个全科医生一般都有一千多个病人客户。但是我国人口基数大，人口密度大，人均住房面积狭小紧凑，在我国如果仍按照这样的数字规模设立，那么基层及社区医疗机构密度相对外国将会大得多，病人的选择范围将会更广，而基层及社区医疗机构又属于竞争性、营利性组织，全科医生之间也会不可避免地形成竞争，这就更加有助于全科医生的服务质量和服务价格的改善。

虽然守门人制度是当前较好的一个改革方向，但实施的关键在于对区域中心公立医院及大型公立医院的改革。由于深化卫生体制改革方案强调卫生事业的公益性质，社会和医院管理者普遍对政府如何实现公立医院的公益性任务感到困惑。公立医院改革作为新医改的五项重点任务之一，被认为是医疗改革中最困难的一项改革，而现实情况也印证了公众的这一观点。自从2009年1月国务院正式出台新医改方案以来， 新医改的进展呈现严重的不平衡，医疗保障改革正在稳步前行，但是医疗体制改革，尤其是公立医院改革，却裹足不前。

正是看到了当前公立医院的营利性质，药价的虚高和挂号看病的难处，新医改提出了实现各类医疗资源的优化配置，大力促进社区和基层医疗服务机构发展的方向。而顺着这样的方向发展，首先，医疗保险将促使病人分流，医院现有市场份额将会下滑，并且优质医疗资源向基层的流动将会加剧病人分流。再者，中心或区域性大医院所面临的是艰难的整合、转型与改制等实际问题，这无疑对医院提出了极大的实力要求与资金要求。还有一个重要的问题就是当前公立医院资金来源大部分都依靠的是医疗服务收入，少部分是靠财政拨款，而新医改又强调大型公立医院的公益性，其资金需要用于自身的发展，所以一旦大型公立医院改革转型后其医疗服务方面的收入将会锐减，这对医院来说是难以承受的，如果这部分资金完全依靠政府拨款来维持显然会加大政府医疗方面的财政负担，并且这明显也不是长远之策。所以，尽管医疗改革的方向明确，但改革过程中阻力的克服才是关键所在。

四、克服公立医院改革阻力的相关建议

针对上述有关公立医院改革过程中的阻力，个人认为可以考虑以下途径。

首先，区域内的中心医院可以充分利用自身的医疗设施和丰富的临床经验，通过承担国家重点科研项目，获得科研经费，并将争取到的政府财政支持的重点放在科研上。

由于公立大型医院及中心医院集中了最为完备及最为先进的医疗设备和医术高明、临床经验丰富的一大批名医，这些医院的医生每天都面对着患各种疑难杂症的病人，在这些疾病的攻克上有着先天性的优势。这是我国医疗领域稀缺并且相当宝贵的资源，要充分有效地发挥其巨大价值并充分认识到这些是国家公益性医疗资源的重点。所以通过承担国家重点科研项目的任务可以更加切实有效地使用这些优势医疗资源，让这些资源不仅仅服务于病人，并且为科学的发展做出贡献。公立医院的改革方向是非营利性，国家重点科研项目科研经费的注入也有利于医院自身的发展，有助于全盘的做大。

其次，根据防疫站与公立医院的不同，尽管防疫站负责公共卫生安全，但一旦出现突发的公共卫生安全事件，单靠防疫站自身的力量是不够的，所以对于一些重大的公共卫生事件也需要公立医院去研究或提出新的医药救助方案，然后由政府拨款给公立医院来处理这些事件。

再者，在医院利用外部资源方面，在改革实施过程中可以积极争取社会投资，尤其是非硬性社会资本投资，这些投资是当前很活跃但又找不到合适医疗投资渠道的社会资金。通过这种方式筹集资金有利于扩宽医院改革后的资金来源渠道，减轻政府财政在医疗支出上的负担。

参考文献：

1.赵曼，吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[J].中国行政管理，2007（7）.

2.吕国营.中国公立医院改革的逻辑.湖北社会科学 ,2009(7)..

3.陈文贤，王海英.新医改与区域中心医院的筹资策略.中国卫生经济,2010(2).

4.高峰，曲松涛，王晓.医院成本管理的实践与探讨.中国卫生经济,2010(3).

作者简介：孙洋（1991年4月），女，河南南阳人，中南财经政法大学2009级本科生，专业：劳动与社会保障。