积极探索公立医院绩效考核与补偿制度改革

医改提出“加强监管、加大对公立医院投入、改革公立医院补偿机制、建立公立医院绩效考核和激励制度”的要求，北京市卫生局在公立医院绩效考核及补偿制度改革等方面开展了积极有效的探索，并取得了一定的成果。

补偿机制改革是公立医院改革的重中之重，开展以强化医院内部管理和为改革财政补偿与价格调整奠定基础为目标的成本核算工作，是公立医院改革的重要组成部分。

以改革财政补偿为目标的成本核算

北京市医疗机构成本核算工作共分为两个阶段，第一阶段是从2005年开始，先后在全市57家市、区两级政府所属二、三级医疗机构开展了科室全成本核算。第二阶段是从2008年开始，先后在市属20家医院启动了医疗服务项目成本核算工作，到2010年，全年产出28284个医疗项目的成本数据，经过每年对产出数据进行分析，可以得出北京市市属医院目前医疗项目成本的平均状况，同时，奠定了两个基础，一是财政补偿改革，二是价格调整。医疗服务价格的确定要遵循成本定价规律，我们可以以医疗服务项目成本为基础，适当上调涉及技术劳务类项目的价格、下调大型设备项目的价格、制定各类医疗服务项目之间合理的比价，使价格体现价值，实现其经济杠杆功能。以医疗项目成本为基础归集建立病种成本核算，便于探索按病种付费等收费方式改革。

探索新型财政补偿机制并开展试点

通过开展医疗项目成本核算工作，确定了医院政策性亏损，同时结合国家医改方案中确定的有关政策，北京市卫生局提出了公立医院财政补偿机制改革方案。

原有的补偿政策主要包括对公立医院的基本经费补偿和专项经费补偿两大类, 也可归类为定额补偿和定项补偿两种。这种补偿机制的主要缺陷：一是补偿不足，给医院正常运转带来较大压力，造成近50%的医院补偿后仍然亏损；二是无法体现激励机制，无法实现财政资金的杠杆作用。

新的补偿机制将医院的补偿分成三类，即：经常性补偿、鼓励性补偿、专项补偿。

经常性补偿，指为维持医院正常运营所给予的补偿。其中包括两方面：一是对符合国家规定的离退休人员费用予以全额保障；二是对亏损且无保本点项目的补偿，分别从医疗项目盈利、收费材料盈利和财政政策性亏损补偿三个渠道予以补偿，解决医院医药分家后医疗项目亏损的财政补偿问题。

鼓励性补偿，指对成本效率优化显著的医院进行鼓励性补偿。其目的在于鼓励医院降低成本、提高工作效率。我们正在开展的绩效考评工作也可以为财政奖励性补偿服务。

专项补偿，指对大型设备、基础设施建设和重点学科等方面予以支持。专项补偿继续延用现有的财政补偿办法，公立医院根据运行和事业发展需要提出专项申请，政府审批后纳入部门预算管理。

新型财政补偿机制得到了北京市财政局的批准，并已在市属三家医院开展试点。其中对政策性亏损补偿项目在2011年已经覆盖全部市属医院。新型财政补偿方法带来如下的影响：

一是可确保被补偿医院零亏损。由于对医院所有无保本点项目均予以补偿，因此在不考虑固定资产投资的情况下，实现了医院在价格保障体系和财政保障体系下的零亏损，由于价格体系有日益完善的医疗保障体系作支撑，因此真正体现了医院的公益性。

二是可适应下一步新医改方案中提出的取消药品加成、提高医疗服务价格等各种变化。

三是可鼓励医院加强成本核算，控制不合理固定资产投资。

开展绩效管理，提升政府监管与医院管理水平加强政府对公立医院的监管职能，科学评价医院和医院管理者的绩效是此次医改提出的一项重要任务。

公立医院绩效考核试点工作

1. 开展绩效管理的目的

在直属医院开展绩效考核试点工作，目的主要是提高医院绩效管理水平，帮助医院通过绩效管理实现既定的规划目标；建立政府对公立医院的综合考评体系，将考核结果作为将来财政补偿的依据，并与奖励性补偿直接挂钩；探索对公立医院的薪酬制度改革，提升医护人员的劳动报酬；开展对医院管理者的考评工作；促进医院加强人力资源管理，科学激励、合理分配。

2. 绩效管理设计理念及方法

从经济学的基本原理上分析，任何组织的绩效目标都是由其主要利益相关者决定的，并且与组织的价值观、愿景和战略紧密相关。我们使用利益相关者模型进行分析，依据经济学的基本原理，对指标框架进行设计。各相关利益方通过绩效考评这个工具，使各自的目标得以实现。

（1）从医院总体战略发展规划着手，将医院的总体战略规划转化为医院的年度管理运行目标，再把管理运行目标分解到医院的月度考核指标。

（2）在量化医院的考核目标和考核指标的设计中，采用平衡计分法等手段把考核指标分解为四个维度进行全面考量：财务效率维度、服务质量及内部管理维度、社会效益和病人满意维度、科研教学能力维度，每个维度都直接给出量化指标和权重。公立医院作为公益机构、公众热点单位，必须取得公众的信任支持，因此考核内容上特别增加了社会评价指标，以借助各种力量来规范医院管理，以取得社会认可。上述四个维度所涉及的核心指标都是与所有利益相关者紧密相连的。例如：医院本身希望有较高的收入，这个愿望是通过增加服务病人的数量和提高每次就诊的费用来实现。政府则站在出资人的角度，希望投资发挥最大效益，在总资产和总投资不变的情况下，医院服务的病人越多越好，效益越高越好。但同时，政府又代表纳税人或居民的利益，希望医院保持适当的收费水平。就医者和保险部门则希望在服务质量得到保障的前提下，费用越低越好。以上分析可以确定，均次费用和服务量成为多方关注的关键指标，如果能够将这两个指标合理地设定目标值，就可以满足各方利益相关者的诉求。从绩效角度，政府管住均次费用、通过激励机制让医院在保证质量的前提下，增加服务量，就可以较好地实现三方目标。那么，这样的指标就是我们要找的核心指标。再比如，对科研教学能力核心指标的确立，我们提出了对人均论文数量进行考核，同时要求“核心期刊发表（SCI）”这样一种质量标准，包括对临床指导的可适用性，因此，统计时排除了硕士生、博士生答辩论文。

（3）目前广泛使用的医院绩效管理存在较大的不足，如战略目标难以下达、考核指标过于片面、考核对象重临床轻管理、考核没有形成体系化、考核结果与奖金关联性很弱等。北京市卫生局这次启动的绩效管理试点工作采用全员覆盖策略，即将医院的管理职能部门、医疗辅助部门、医疗技术部门及临床部门都纳入考核范畴，实现全院、全员的绩效管理。

（4）本次试点的医院绩效管理工作，在指标设计和考核手段上采用“分级次、逐级负责、层层挂钩”的模式。即院长的考核指标由卫生局制定并下达，院长再结合本院战略目标制定院管理班子和科室级别的考核指标，科室可以再往下分解，形成考核指标的体系化并与各级奖金直接挂钩。

（5）绩效考核的目的是为了辅导医院改进管理提升能力，本次试点中建议医院利用考评结果，采用多元化的绩效激励手段。

（6）考核结果的分析、沟通和辅导是绩效管理的最关键点、也是难点所在。通过本次试点工作，人事部门需要加强“从人事管理到人力资源管理”的职能转换，对部门的辅导将作为人事部门的日常重点工作之一，从而能够对各部门进行绩效评估与指导。

（7）鉴于目前医院绩效考核体系在建立健全中，考虑到不同医院不同部门科室和岗位因工作性质、特点和发展阶段不同等因素不同，考核结果注重纵向比较法，即自己同自己比，体现考评的差异化，横向间比较作为参考。

绩效管理系统的几个特点

一是以社会效益为统领，社会效益和服务质量指标权重达到60%；二是兼顾科研和财务运行指标，抓住医院发展的关键环节；三是考核体系依托医院原有的信息系统和前面提到的卫生资源监管信息系统，可自动截取信息，减少了医院工作量，并可实时监控医院运行，避免了数据被其他因素干扰；四是通过此次考核系统建设，从手段和技术上帮助医院管理者对内部部门和科室的目标制定和规范考核，大大提高了医院实施这一考核系统的积极性。

区域医疗卫生资源监管信息系统

在“建立政府针对公立医院经济运行管理方面的监管指导机制”上，我们遵循“一个规划、分步建设”的总原则，构建了包括医院端（直属及部分区县医院、中医院）和政府端两个层面的区域医疗卫生资源监管信息系统（见下图）。

该系统工程利用金财网、采用先进成熟的基于互联网的中心数据库自动采集静态备份技术，构建的卫生局端和医院端分别包含了六大应用子系统。卫生局端系统包括：医院标准临床路径与DRGS、财务与成本信息管理分析系统、预算管理与审批系统、国有资产评估配置管理系统、医疗收费分析与支持系统、综合绩效考核评价系统公示与分析；医院端系统包括：医院项目成本核算、医院财务与成本核算体系、医院预算管理体系、医院物流和固定资产管理、医院病种核算DRGS系统、医院内部绩效考评体系和奖金分配系统。两端的六大应用子系统一一对应，医院端数据自动上传进行数据共享，确保数据信息的原始性、真实性、及时性，实现了卫生主管部门监管和评价的目标。

（刘建民，北京市卫生局财务处处长）