中西药的相互作用

[摘要] 本文旨在综述中西药伍用在药代动力学方面的相互作用。通过收集文献报道分析中西药在药代动力学方面的相互作用,加强了中西药合用对药代动力学影响的研究,为临床避免不利的相互作用提供依据。中西药伍用对药代动力学有多方面的影响,应引起高度重视。

[关键词] 中西药;药代动力学;相互作用

[中图分类号] R285.6 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-19-03

中西药伍用是中西医结合的一种重要形式,由于中药化学成分复杂,中西药伍用不当可影响药物的药代动力学进而产生不利的相互作用,必须引起医药人员的足够重视[1]。本文就此综述如下。

1中西药在胃肠道中相互作用

1.1胃肠道酸碱度的变化[2,3]

(1)改变药物非解离型的比例:如具有抗酸作用的碱性中成药(如陈香白露片、乌贝散、大黄碳酸氢钠片等)可提高胃肠道pH值,与阿司匹林等弱酸性药物同服,会使后者解离型部分增多而吸收减少;但与弱碱性药物如氨茶碱等同服,则会使后者非解离型部分增多而吸收增加。(2)改变药物的溶解速度:如弱酸性药物阿司匹林与碱性中成药同服,则因后者的碱性增加阿司匹林的溶解速率,促进胃排空和肠吸收,使其吸收加快,起效迅速。弱碱性药四环素与具有抗酸作用的碱性中成药同服,可使约50%的四环素不溶解而不被吸收,降低药效。含醌类成分的中药(如大黄、虎杖、何首乌等)不宜与碱性药物配伍,因中药所含的蒽醌苷在碱性溶液中易氧被化而失效。

1.2胃肠蠕动和胃排空时间的变化[4-6]

胃肠蠕动与排空是影响药物吸收的重要因素。如多潘立酮(吗丁啉)、红霉素、强心甙类药物与华山参滴丸片、霍香正气水和具有抗胆碱作用的中药(如洋金花、曼陀罗、天仙子等含莨菪烷类生物碱)同用,可拮抗多潘立酮的作用,或使红霉素在胃中停留时间延长而被胃酸破坏,或使强心甙吸收增多而造成中毒;相反,中药泻剂(大黄、番泻叶或大承气汤、麻子仁丸等)可增加胃肠蠕动,若与地高辛等同服,则可缩短其在肠道内的停留时间而减少吸收,降低其血药浓度,影响疗效。

1.3生成不溶性螯合物或沉淀[7,8]

含有钙、镁、铁、铝等二价以上金属离子的中药(如石膏、海螵蛸、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石、瓦楞子、赤石脂、滑石、磁石、蛤壳等)、中成药(如陈香白露片、防风通圣丸、牛黄上清丸、牛黄解毒丸、明目上清丸、追风丸、朱砂安神丸、六一散、橘红丸等)及汤剂(如桂甘龙牡汤、旋覆代赭汤、白虎汤等),不宜与四环素类、喹诺酮类、异烟肼等抗生素同服,因后者能与多价金属离子生成难溶的螯合物而降低疗效。含槲皮素的中药(如柴胡、旋覆花、桑叶、槐花、山楂、侧柏叶等)和中成药(如逍遥丸、舒肝和胃丸、山楂丸、桑菊感冒片、回生丸等),不宜与含有钙、镁、铁、铝、铋等金属阳离子的西药(如碳酸钙、维丁胶性钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、硫酸镁、硫酸亚铁、氢氧化铝、枸橼酸铋钾、维生素B12等)同服,否则可能形成螯合物而降低疗效。动物胆汁或含胆汁的中成药(如蛇胆川贝散、蛇胆川贝枇杷露等)不宜与奎尼丁同服,因可生成不溶性的螯合物而降低疗效。

含鞣酸多的中药(如大黄、五倍子、侧柏叶、地榆、狗脊、石榴皮、山茱萸、诃子、虎杖、扁蓄等)、中成药(如四神丸、六味地黄丸、虎杖浸膏片等)及汤剂(如八正散、大承气汤等),不宜与四环素类、大环内酯类、利福平、灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素等抗生素及含金属离子的西药、维生素B1、强心苷类、含生物碱的奎宁、士的宁等同服,因可能在胃内生成鞣酸盐沉淀而降低疗效。

1.4破坏或降低酶的活性[9]

西药酶类(如胃蛋白酶、多酶片、淀粉酶、胰酶等)与含砷、钙、镁等金属离子的中药(如雄黄、石膏等)、中成药(如六神丸、牛黄解毒丸、解毒消炎丸等)或含生物碱的中药(如延胡索、川乌、黄连、黄芩等)、中成药同服,金属离子或生物碱可与酶结合而降低酶的活性,甚至使其失效。含消化酶或酵母的中药(如神曲、麦芽、豆蔻等)、中成药(如保和丸、银翘解毒丸等)与活性炭(爱西特)、蒙脱石散、次碳酸铋同服,中药酶类会被后者吸附或破坏而影响疗效。

1.5酸碱中和

酸性药物与碱性药物同用应注意酸碱中和反应会降低疗效。如含有机酸的中药(如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、北五味子、川芎、青皮、山楂、女贞子等)、中成药(如乌梅丸、山楂丸、六味地黄丸等),不宜与碱性药物(如碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化钙或碳酸镁、碳酸钙、葡萄糖酸钙、氨茶碱、呋喃坦定、四环素、红霉素、吲哚美辛、阿司匹林等)同服;碱性中药(如煅龙骨、煅牡蛎、硼砂、龙齿等)和中成药(如痧气散、行军散等)不宜与酸性西药(如阿司匹林、胃蛋白酶合剂等)同服;一些制酸类药物(如氢氧化铝、氢氧化钙或碳酸镁、枸橼酸镁、碳酸氢钠等)不宜与含有机酸的中药同服。

1.6生成有毒物质[10,11]

中药朱砂(含汞)或含朱砂的中成药(如朱砂安神丸、六神丸、七厘散、紫雪丹、冠心苏合丸等),不宜与具有还原性的西药(如溴化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐类等药物)同服,因二者相互作用可发生还原反应而生成溴化汞、碘化汞和硫化汞等有毒的物质,引起较严重的汞中毒(如药源性肠炎而见赤痢样大便等)。含有雄黄(主含As2S2)的中成药(如牛黄解毒丸、大活络丸、安宫牛黄丸等)与亚铁盐、亚硝酸盐类药物同服,可在胃肠道生成硫代砷酸盐及少量的硝酸和硫酸,后二者可使硫化砷氧化为三氧化二砷使胃肠道吸收增多而增加其毒性。此外,含乙醇的中成药不宜与水合氯醛同服,因乙醇与水合氯醛能生成具有毒性的醇合氯醛,使毒性加剧,严重者可导致死亡。

2中西药在分布方面的相互作用

中西药伍用可影响药物在体内的分布从而影响疗效,甚至产生不良反应[12,13]。如理气中药枳实能松弛胆总管括约肌,使胆道内压力下降,若与庆大霉素配伍联用治疗胆道感染,则可大大升高其在胆道的浓度,从而提高疗效,并可适当减少庆大霉素的药量从而减少其副作用。尿碱化剂如碱性中药与中成药(硼砂、海螵蛸、龙骨、牡蛎、陈香白露片、乌贝散)和含硼砂的中成药(如痧气散、红灵散和行军散等),不宜与氨基苷类抗生素(如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素等)合用,因这些中药会使后者在肾脏排泄减少,同时又能增加脑组织中的药物浓度,抗菌作用增强,但耳毒性作用也增强,尤其对少年儿童危害更大,可形成暂时或永久性的耳聋及行动蹒跚,故长时间合用,应进行血药浓度检测。银杏叶对兔体内地高辛药动学影响的研究表明,二者合用后,地高辛的血药浓度明显上升,增加中毒的危险,应注意降低剂量。

3中西药相互作用对药物代谢的影响

3.1增强肝药酶的活性[14]

肝药酶诱导剂西药有巴比妥类、苯妥英钠、水合氯醛、安乃近、灰黄霉素、胰岛素、双香豆素,中药有生甘草以及含乙醇的中药制剂如国公酒、骨刺消痛液等。当上述中西药合用时,诱导肝药酶的活性增强,使药物在体内代谢加速而减弱药效;在与三环类抗抑郁药(氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林及多塞平等)伍用时,因肝药酶的诱导作用,使代谢产物增加而加重三环类抗抑郁药的不良反应。

3.2抑制肝药酶的活性[15]

肝药酶抑制剂西药呋喃唑酮、优降宁、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂,应避免与含枳壳或麻黄的中成药(如麻杏石甘片、哮喘冲剂、大活络丸、人参再造丸、半夏露冲剂、千柏鼻炎片、蛤蚧定喘丸、通宣理肺丸)及其汤剂(如麻黄汤,大、小青龙汤等)等合用[17],因枳壳的主要成分是N-甲基酪胺胺类物质,在单胺氧化酶被抑制的情况下,使含麻黄的中成药中的麻黄碱不被破坏,可产生严重“胺毒反应”,严重时可出现高血压危象和脑出血。因此,有高血压的患者应尽量避免上述西药和中药的配用。据报道中药复方补肾方(含黑附片、生地、熟地、补骨脂、淫羊藿、菟丝子、山药)汤剂的大、中、小三种剂量均对大鼠肝药酶有抑制作用,而明显延长安替比林血浆半衰期;其中,大、中剂量能抑制小鼠肝药酶而减缓戊巴比妥的代谢,明显地延长小鼠的睡眠时间。含阿片的中药及制剂等不能与西咪替丁同用,因西咪替丁能降低肝血流量,肝药酶抑制作用使药理活性增强,患者出现呼吸骤停、神志错乱、定向力消失及全身抽搐等致命性反应。含乙醇的中药制剂的肝药酶诱导作用,使苯妥英钠、甲苯磺丁脲、异烟肼、胰岛素、华法令等代谢加速,疗效降低;增加异烟肼的肝毒性。

近年,有关中西药伍用对细胞色素P450酶系(CYP)的影响报道日益增多,而引发医药人员关注与深入研究[16,17]。(1)含呋喃香豆素成分的中药:葡萄柚汁通过选择性抑制肠壁组织上的CYP3A4,减少药物首过效应而抑制非洛地平的代谢。当归多糖诱导P450酶有恢复泼尼松龙引起的酶活性改变的作用。白花前胡中总香豆素抑制CYP1A1的活性,从而影响许多合用药的代谢。(2)含黄酮/黄酮衍生物的中药:槲皮素可降低人肝微粒体中CYP1A1的活性,提取物抑制大鼠肝微粒体细胞色素CYP2E1,葛根素诱导CYP1A、CYP2A,当与西药合用时可能会发生药代学的改变,应调整给药剂量。银杏叶提取物诱导大鼠CYP1A2,并显著影响普洛奈尔的血药浓度。大剂量银杏叶制剂可诱导CYP3A的活性,能降低辛伐他汀的血药浓度,从而降低其不良反应的发生,但同时也降低其疗效。(3)宽叶连翘提取物诱导CYP3A4,抑制CYP1A2、2D6,从而引起许多合用药如地高辛、华法林等代谢的改变。(4)18-甘草酸二铵有抑制CYP450的作用,当与五味子伍用时诱导CYP450而加快丙米嗪和利多卡因的体内代谢。小檗碱与环孢素A合用有抑制CYP3A的作用,可影响药效。

4中西药在排泄方面的相互作用

许多中药及其制剂可通过酸化或碱化肾小管内的尿液来影响西药的解离,影响其在肾小管的重吸收而改变排泄的速率[12,13]。含有机酸的中药(如乌梅、山楂、五味子、山茱萸、女贞子、蒲公英等)、中成药(如大山楂丸、乌梅丸、保和丸等)及汤剂(如养心汤、地黄饮、安蛔汤、九味丸、生麦散等)和排石汤(通过利尿作用使尿液呈酸性)等,若与酸性西药(如呋喃坦啶、对氨基水杨酸、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺类、青霉素、头孢菌素类、苯巴比妥、苯妥英钠等)伍用,可提高后者在肾小管的吸收率进而增加血药浓度,增强疗效。但与碱性西药氨茶碱、氨基糖甙类抗生素、利血平等生物碱同用,可减少重吸收,促进其排泄,甚至失去疗效。酸性西药与碱化尿液的碱性中药(如煅牡蛎、煅龙骨、硼砂、中成药(如痧气散、红灵散、行军散、通窍散等)及其他碱性中药(如陈香白露片、健胃片、肝胃气痛片等)同用,可导致酸性西药解离增多,减少其在肾小管的重吸收而加快排泄,降低疗效[18];与磺胺类药物伍用可减少在尿中析出结晶。但与环丙沙星等喹诺酮类伍用,则可减少其在尿中的溶解度,导致结晶尿和肾毒性。尿碱化剂枸橼酸镓-枸橼酸钠制剂(消石素)与含麻黄碱等生物碱的中药合用,可减少生物碱的排泄,延长其作用时间。

综上所述,中药与西药是两类不同属性的药品,中西药相互作用是一个复杂而普遍的问题。医药人员应重视中西药伍用可能产生的相互作用,在正确使用中西药的基础上,使中西药的配伍更加安全、合理、有效,这是广大医师和药师的共同目标。

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(收稿日期:2010-01-15)