腔内激光疗法治疗大隐静脉曲张150例

摘要：目的 探讨腔内激光闭合（endovenous laser treatment，EVLT）结合高位结扎术治疗大隐静脉曲张的疗效。方法 回顾性分析150例下肢大隐静脉曲张病例资料，所有患者均在硬膜外麻醉下行EVLT结合高位结扎术术后观察治疗效果及近远期并发症。结果 手术效果满意，症状缓解率100%。术后皮下淤血或血肿11肢（6.2%），皮肤条状烧伤5肢（2.8%），踝部水肿4肢（2.2%），肢体静脉炎反应9肢（5.1%），肢体隐神经损伤6肢（3.3%）。随访1～3年，1例患肢（0.6%）复发。结论 EVLT结合高位结扎治疗大隐静脉曲张安全有效、并发症少、复发率低。

关键词：大隐静脉曲张；腔内激光治疗；高位结扎；临床分析

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1患者资料 下肢大隐静脉曲张患者150例，其中男性100例，女性50例；年龄19～73岁，病史6个月～40年。所有患者术前均行下肢血管彩色多普勒超声检查，必要时加做下肢静脉顺行造影，所有病例明确不合并下肢深静脉血栓、3度以上的原发性深静脉瓣膜功能不全。中重度的原发深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞或者深静脉血栓后继发的浅静脉曲张、深静脉瓣膜修复术后或肌代瓣术后的原发浅静脉曲张列为手术禁忌。

1.1.2仪器SurgiLas半导体激光综合治疗仪，武汉凌云产。0.035英寸超滑导丝。5 F直导管。直径600斗m激光光纤。18 G套管穿刺针。激光波长810 nm，功率12 W，脉冲时间1 S，间隔时间1 s。

1.2方法 术前标记曲张的静脉。全部患者采用硬膜外麻醉或腰麻。于腹股沟韧带下方卵圆窝投影区做一长1～2 cm斜行切口，结扎切断大隐静脉主要分支，距股隐静脉汇合处0.5～1.0 cm处切断大隐静脉主干近端缝合结扎。远心端待激光光纤到达后再结扎。切口做皮内缝合。再于踝上扎止血带，于内踝上方1～2 cm处用18号穿刺针穿刺大隐静脉主干，置人0.035英寸超滑导丝，拔除穿刺针，顺导丝导人5 F直导管至大腿上段。拔出导丝，连接激光治疗仪，从导管中插入激光光纤，透过皮肤可看到光纤末端红外光闪烁，在红外光引导下将光纤送至股部大隐静脉结扎远心端。将激光仪设置到发射状态，发射功率为膝上12 W，膝下9 W，脉冲时间1 s，间隔1 s。激光治疗时将光纤以0.5～1.0 cm/s的速度缓慢后撤，同时用手紧压红外光闪烁处以使光纤末端与血管壁贴紧行接触式治疗，使静脉壁收缩闭合。导管放置困难时，也可从股部大隐静脉结扎远心端逆行放人激光纤维导管。18 G套管针分别穿刺下肢曲张的静脉属支，拔除针芯经套管置入光纤一一烧灼曲张的静脉。对小腿曲张浅静脉，采用多点穿刺，以功率9 W的激光间断脉冲治疗。对于局部严重曲张成团，或高度扩张，或形成静脉瘤者，除了用激光烧灼外，再结合皮肤小切口静脉切除团块。合并溃疡，在溃疡周围多处穿刺，激光烧灼溃疡周围的异常静脉。部分下肢静脉曲张明显，宽度超过8mm的曲张血管段采取点状抽剥的方式。术后弹力绷带加压包扎14 d。术后6 h即可下床活动。术后应用抗生素预防感染。部分患者于术后4 d开始口服迈之灵片，2片，2次/d，共15 d。弹力绷带包扎2w后，改穿弹力袜1个月。术后随访2～36个月，共随访140例（占93.3%）。

2 结果

术后患者恢复顺利，无伤口感染者。单侧手术时间为30～60min，住院天数3～8d。大部分患者沿大隐静脉或分支走向处呈条索状硬结现象，一般于1个月内可消退。2例早期患者出现小腿胫前皮肤麻木，于3个月后好转。15例患者术后5 d内出现脚踝部水肿，口服迈之灵片后，水肿消退。10例皮肤溃烂患者，于术后2～3 w愈合。全部患者下肢曲张静脉消失。术后随访6～20个月，3例局部复发，经再次手术处理后取得较好效果。无深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症。

3 讨论

静脉腔内激光闭合术的机制是利用激光的热效用，使血管壁蛋白质失活、变性，继之使血管内膜破坏，最后形成纤维化，闭锁静脉主干及其属支，曲张血管消失，从而达到微创治疗的目的。与传统手术相比，其优点为：手术微创，创伤小，小切口。降低了伤口感染、出血的风险，术后6 h患者即可下床活动，手术时间短，患者痛苦少，术后恢复快，不影响下肢的美观。我院行大隐静脉高位结扎联合EVLT治疗后，还可有效防止：①手术操作诱发的血栓形成并脱落而可能引起的急性肺动脉栓塞；②导管不慎断裂，可能引起的深静脉阻塞或血栓形成；③因定位不准确而使光纤头端误入深静脉。④消除股隐静脉结合处的静脉倒流。大隐静脉高位结扎联合EVLT治疗术后常见的并发症有皮下淤廊、小腿局部麻木感、皮肤灼伤、血栓性静脉炎等。减少并发症对于提高医疗质量有重要意义。本组有小腿局部麻木感2例，小腿皮肤灼伤1例，皮下片状淤斑7例，血栓性静脉炎1例，多数病例出现在开展EVLT早期，部位以小腿为主。由于激光对血管的损伤深度与血管直径有关，较细的血管易发生穿透性损伤。本组有2例出现小腿局部麻木感。隐神经损伤，这是由于隐神经在胫前内侧与大隐静脉伴行，激光产生的热效；易造成邻近隐神经损伤而出现相应分布区域的感觉异常；由于胫前皮下脂肪较少，热效应也可使皮肤灼伤；预防措施是在处理膝下大隐静脉主干及属支时，常规在胫前皮下注射0.9%氯化钠注射液，增加与皮肤间隙；降低激光功率、加快退行速度、适当减小压迫力度。皮下片状淤斑有3个原因：导丝导管刺破血管，光纤烧破或刺破血管。压迫不良，因此插入导丝时动作应轻柔，若导丝在行进过程中遇到较大阻力，须变换角度和方向，在适合的温度下应匀速退出。静脉炎反应与激光对血管壁的刺激以及浅静脉腔内的血栓有关，个体差异较大，治疗完毕后即时压迫，可减少静脉腔内的血栓。从而减少静脉炎的发生和减轻静脉炎症状；同时术后活动要适量适度。总之，EVLT治疗下肢静脉曲张具有安全、有效、微创、操作简便、并发症少恢复快和不遗留手术瘢痕等优点，但其成功的关键在于掌握适应证，规范操作，尽量避免并发症的发生[1-9]。

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