腹腔镜胆囊切除术的疑点与难点

【摘要】　目的 探讨腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）的疑点与难点。方法 回顾性分析2001年1月至2011年1月10年内实施LC2147例。结果 因解剖学变异,病理性改变及手术操作不妥导致手术进程困惑，在2147例手术中遇到疑点与难点总计314处，病人242例11.27%（242/2147）。结论 引起LC的疑点与难点的原因是；心眼手配合不协调，解剖分离不精准；肝胆管变异；血管变异；胆囊各种病理性改变，胆囊三角区慢性纤维化以及热电效应等诸多因素。

【关键词】　腹腔镜；胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术因其独特的优越性在省内二级医院以及某些较大的乡镇卫生院得到广泛开展，但在手术中因胆囊病理性改变各不相同，解剖学上的变异，手术操作规范化程度等诸多因素，导致手术进行中产生各种疑点与难点，尤其是在LC初期阶段，即使是熟练的腔镜医生遇到疑难点也颇感困难。本文意在从LC困惑中吸取教训，提高LC水平，缩短手术时间、降低术中医源性损伤及并发症发生率，减少LC中转率等具有现实临床意义。

1　资料与方法

1.1　一般资料 收集自2001年1月至2011年1月10年内实施LC总计2147例。女性1633例占76.06%，男性514例占23.94%。最小年龄17岁，最大年龄72岁，平均年龄48.6±7.3。平均年龄51.6±7.3。因反复间歇性右上腹疼痛1～5年就诊者，经B超确诊慢性胆囊炎胆石症入院病人1767例82.30%，其中右上腹痛伴有发热病人184例10.41%（184/1767）。单纯性胆囊结石(仅有上腹隐痛或不适感)114例5.31%。慢性胆囊炎胆石症并急性胆囊炎发作31例1.44%。频繁反复发作性右上腹疼痛充满型慢性胆囊炎胆结石67例3.12%。胆囊结石伴有胆总管结石及黄疸37例1.72%。萎缩性胆囊炎胆石症73例3.40%。慢性胆囊炎胆石症结石嵌顿伴胆囊积液24例1.11%、胆囊积脓9例0.42%。Mirriz综合征6例0.28。慢性胆囊炎胆石症合并急性胰腺炎13例0.61%。胆囊结石伴糖尿病、高血压者6例0.28%。

1.2　手术方法 经常规术前准备，LC采取气管全麻，依据病人的胖或瘦气腹压力10～14 mmHg，采用三孔或四孔法。进入腹腔后查视各腹壁穿刺部位是否有出血及因穿刺造成的腹内脏器损伤，之后再查看肝、胃肠及脾脏是否存在病理性损害，再将视界转向胆囊区域，查视胆囊、胆囊三角区、胆囊管、肝总管及胆总管等部位炎症反应、粘连程度以及病理改变情况，决策是否可以实施LC手术。

LC首先解剖分离胆囊区域，显露胆囊、胆囊三角区（Calot三角）及胆囊管汇入肝总管位置以及胆囊壶腹部（hartmann袋）与肝总管、胆总管的解剖关系。处理胆囊三角需要能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处，仔细切开浆膜层（围绕hartmann袋解剖分离，此袋是LC的重要解剖标记）。由此向肝总管方向做钝性分离，充分显露肝总管、胆囊管、胆总管。在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3--5mm处用钛夹钳钳夹胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。当遇到胆囊三角水肿、粘连严重时，须仔细解剖,切勿盲目钳夹或使用电钩,以减少误伤的发生。

剥离胆囊先提起胆囊颈管部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上剥离切下。电凝处理胆囊床上的渗出血。并仔细查看胆囊床部及胆囊管残端是否有渗出血及胆汁渗漏,有无腹腔内其他脏器损伤，胆囊张力很大、无法用抓钳提起或为防止嵌顿结石滑入胆管，用腔镜穿刺针穿刺胆囊底部,吸出部分胆汁降低胆囊张力再将其切除。之后将胆囊置入标本袋中，经脐部切口将胆囊取出体外。

2　结果

2147例中发现肝胆管解剖结构异常113例占5.26%；胆囊动脉主干型1885例87.80%，但走行部位存在差异，非主干型262例12.20%。非单纯性胆囊炎胆石症275例12.81%。在2147例中因胆囊与周围组织粘连严重、胆囊三角区纤维化、术中出现明显胆液渗漏、发现明显渗出血及手术操作不妥等，导致手术中遇到疑点与难点314处14.62%，病人242例11.27%（242/2147）。在所遇到疑点与难点314处242例患者，即时中转手术149例中转率6.94%。余下1998例LC，采取顺行切除胆囊切除1362例68.17%，顺行与逆行相结合方式切除587例29.38%，逆行切除49例2.45%。LC损伤肝右动脉1例，胆囊动脉出血6例，胆囊床部胆漏2例、出血1例(电凝无效)、右肝管、2例、右侧副肝管、1例、肝总管1例、胆总管2例、手术1年后发生肝外胆管狭窄1例。总计17例占总病例数07.92%(17/2147)。术后置腹腔引流管53例2.65%，经24～72h拔管47例，术后第6天4例，12天后拔管2例。

3　讨论

LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定等优点，是经典的微创外科技术，已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。为了减少LC的疑点和难点与副面损伤，术前应详细了解病史,充分分析各项影像与实验室资料,评估手术效果。娴熟的腹腔镜技术，熟知正常解剖结构与变异，准确无误认知Calot三角区组织结构，遇到困难冷静处理，是有效防范可能发生的副损伤措施，使腹腔镜得到更好的应用与推广。

参考文献

[1]邓宏武. 腹腔镜治疗胆囊结石嵌顿和胆囊萎缩85例体会[J].腹部外科，2004,17（1）:52-53.

[2]马富平，王德盛，安东均，等. 复杂性腹腔镜胆囊切除术手术可行性研究[J].中国医师杂志，2005，8（7）:1028-1029.