创伤性膈疝的临床分析

【摘要】目的探讨创伤性膈疝的临床诊治特点。方法2010年5月以来，我院共收治创伤性膈疝患者56例，回顾性分析其临床诊断以及治疗方法进行总结分析。结果56例患者中治愈55例，死亡1例，死亡率为1.8%。结论创伤性膈疝患者多合并其它的复合伤，复合伤常常掩盖患者的创伤性膈疝临床症状，早期发现、早期诊断及时治疗是挽救患者生命的关键。

【关键词】创伤性膈疝；临床诊断；分析 文章编号：1004-7484（2013）-12-7029-02

创伤性膈疝是腹腔内的脏器经过膈肌裂开进入胸腔形成的一种疝。本病多发于第4肋骨平面以下的胸部穿透伤或上腹部的严重闭合伤，常常合并有多发性损伤，临床表现错综复杂，常常造成误诊、漏诊[1]。2010年5月以来，我院共收治创伤性膈疝患者56例，现就其临床诊断以及治疗经过论述如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年5月以来，我院共收治创伤性膈疝患者56例，其中男48例，女8例，年龄20-60岁，平均年龄为38±2.5岁。主要受伤的原因：挤压伤26例，刀刺伤20例，高空坠落伤5例，交通事故造成的5例。主要临床表现与体征为：突发呼吸困难伴有胸闷气短12例，胸痛10例，腹痛15例，恶心呕吐患者10例，腹膜刺激4例，液气胸5例。膈疝情况：闭合性膈疝25例，开放性膈疝31例；其中左侧膈疝28例，右侧膈疝28例；其中由膈肌中心向四周放射性裂开18例，肋骨旁裂开15例，食管裂孔向外裂开10例，不规则裂开13例。合并脏器损伤情况：肝破裂10例，胃肠破裂2例，脾破裂6例，多发肋骨骨折11例，骨盆骨折5例，四肢骨折6例，腰椎骨折3例，膀胱破裂并尿道损伤2例，脑挫伤8例，肠管挫伤2例，肾挫伤1例。

1.2诊断方法本组56例患者均经CT检查确诊，作为辅助诊断措施，其敏感性为61%-71%，特异性为87%-100%。Bergin等报道80%的病人可观察到膈肌缺损，60%的病人可显示内脏疝入胸腔。其CT征象有：①膈肌的连续性中断；②腹腔内脏疝入胸腔。如疝入胸腔的肠袢及其领式征（collar sign），右侧膈疝可见肝脏的上1/3 与胸后壁紧贴，而左侧可显示胃、肠道与左胸后壁紧临。仰卧位CT扫描时，可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落，与后胸壁相贴。

2治疗方法

手术原则：主要是还纳腹腔脏器，修补膈肌，同时清除失活组织，修补或切除破裂脏器。全部病例均急诊手术治疗，经腹手术修补21例，经胸手术修补15例，经胸腹联合手术修补20例。术中经修补破裂脏器，还纳疝入胸腔脏器等处理后，修补破裂膈肌。

3结果

56例患者中治愈55例，死亡1例，死亡率为1.8%。1例死亡的主要原因为：何并严重的颅脑损伤，患者经积极抢救与治疗无效死亡。

4讨论

4.1创伤性膈疝的临床诊断创伤性膈疝常伴有其他重要器官的损伤，多因严重的复合伤而掩盖，症状、体征无特异性，难以发现，易造成误诊。尽快明确诊断是治疗创伤性膈疝的关键。诊断的重点要放在全面了解病史和系统体检，创伤性膈疝时复合伤较多，病情危重，甚至休克或昏迷，往往只注重诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。特别是胸部外观正常，腹部体征不突出、不典型者。因此，详细了解病史，注意受伤部位，结合胸腹部全面检查结果进行分析。创伤性膈疝多为外力作用或剪力作用于腹部使腹内压急骤增高，通过腹腔内脏传导向上作用于膈肌发生膈肌破裂，如交通事故、高空坠落、严重挤压、塌方等，由于在瞬间所受外力突然增大，常合并其他脏器的损伤[2]。凡躯干遭受严重钝性损伤及下胸部、腹部的撞击伤、挤压伤、坠落伤等，都要想到膈肌破裂和膈肌损伤的可能，只有这样才会尽可能减少漏诊和误诊。

4.2手术时机的选择创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗，有下列情况应急诊手术：①合并心脏大血管伤或腹内实质性脏器破裂伴失血性休克者；②腹内脏器进入胸腔，肺被压缩，纵隔移位，严重影响呼吸循环者；③胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。对不能耐受手术者，应在抗休克同时急诊手术[3]。

4.3误诊以及延迟诊断的原因造成创伤性膈肌破裂与膈疝延迟诊断的原因大致有以下几个方面：①创伤性膈肌破裂与膈疝的早期，可因膈肌破裂口较小或被大网膜堵塞，腹内脏器未或少量进入胸腔，无相应的临床症状及体征。在未形成膈疝之前，CT和X线均不能及时确诊。由于膈肌不停运动，膈肌破裂口不能自行愈合，一旦腹腔压力骤然升高可使裂口扩大，腹腔脏器疝入胸腔，进而发生嵌顿。本文1例患者右侧膈肌破裂后，初无临床症状及体征，后逐渐形成大网膜疝致结肠梗阻表现，伤后3个月经CT方确诊。②闭合性创伤性膈肌破裂与膈疝多为复合伤的一部分，容易被合并伤的症状体征所掩盖而误诊或漏诊。赵玉岐等报道21例误诊病例中，14例就诊时因血压低无法全面检查而漏误诊，只有6例经胸部CT及时确诊。本文11例中，有7例类似于这种情况而不能早期诊断。③临床医生对创伤性膈肌破裂与膈疝的诊断经验不足，其主要表现在两个方面：一是对创伤性膈疝的形成机制缺乏了解。由于与膈肌紧密相连的肝的保护作用使膈肌破裂多发生于左侧。有文献报道，92.9%的膈肌撕裂发生在左侧。二是对创伤性膈疝X线表现的多样性缺乏了解，早期易被误诊为液气胸、创伤性湿肺、肺不张、肺大疱、膈膨升[4]。④手术者在剖腹探查术中，只满足于腹腔脏器的探查和处理，而忽视了膈肌的探查，尤其是左侧膈肌破裂被遗漏，为日后形成膈疝留下了隐患。

参考文献

[1]刘兴锋，左福贵，郭晓荣.急性创伤性膈疝20例诊治体会[J].中华外科杂志，2010，10：368.

[2]赵峰，龚晓成.创伤性膈疝27例临床分析.中华急诊医学杂志[J].2011，8：265.

[3]奚日泉，郭亮，胡春洪，等.创伤性膈疝的影像学表现与鉴别诊断[J].江苏医药，2004，7：214.

[4]王立，孙志莹，邓伟钧.膈的解剖学特点与创伤性膈破裂及膈疝的救治[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（30）：318-319.