鼻内镜术后填塞止血材料的应用

关键词：止血材料；鼻内镜手术；填塞

中图分类号： R765.041 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)05-1029-04

鼻内镜手术后选择何种填塞止血材料，一直是鼻科研究关注的重点。鼻腔填塞是防止鼻腔鼻 窦术后出血、粘连或再狭窄的重要措施。目前国内外应用的鼻腔填塞材料多种多样，哪一种 材料更适 合填塞鼻腔，填塞材料能在鼻腔留置多长时间，还没有一个公认的标准。鼻内镜术后止血长 期以来都是以凡士林纱条填塞为主。凡士林纱条填塞方式较灵活，对不同渗/出血情况实 施适度或重点填塞，压力可均匀，减少渗血，具有经济实惠、效果可靠等优点。但凡士林纱 条没有凝血因子，无弹性，无吸湿性，不能有效控制渗血及长期填塞，生物相容性欠佳，填 塞后刺激，难以入睡等不适感，且填塞过程较长。取出时，容易和血痂粘连，造成血痂脱落 ，且放置时间短，鼻腔粘膜尚未完全修复，因此容易出血，有时须再次填塞［１］。 随着生物材料和技术的发展，新型填塞材料不断推出。目前，鼻内镜手术后填塞止血材料分 为非吸收性材料和可吸收性材料。非吸收性材料包括：凡士林纱条、碘仿纱条、Telfa棉条 、瑞纳止血材料等；高膨胀止血材料，如Meroeel、Nalon、Afolon、Rhinoeen等和酸盐材料 。可吸收性材料包括：明胶海绵、血纱布或止血绫、纤维蛋白胶和透明质酸脂等。

1 凡士林纱条

凡士林纱条是术后鼻腔填塞常用的材料。使用方便，价廉，制作容易，能起到有效地机械 压迫和支撑作用，但填塞后可引起头痛、头昏、鼻胀、吞咽困难、张口呼吸、睡眠障碍、心 理恐惧、血气及酸碱平衡紊乱等反应，抗感染能力差,而过早取出则鼻出血极易复发［1 ］。一 般凡士林纱条填塞48～72 h，过久则腐臭继发感染，易诱发化脓性肉芽肿等少见并发症 ， 容易引起医源性损伤或脱入咽喉部引起咽部不适，甚至并发食管异物等严重并发症。抗生素 纱条如红霉素、金霉素等纱条有抗感染能力，但对减轻疼痛的效果却不理想。利用黄芩、黄 连、黄柏等中药制备的纱条止血、止痛效果好，是凡士林纱条、红霉素等抗生素纱条的良好 替代材料，值得临床推广应用［2］。碘仿纱条在鼻内可留置较长时间，常作为经鼻 腔鼻窦手 术如脑脊液鼻漏修补、鼻咽纤维血管瘤或垂体瘤术后的长期填塞物。目前认为纱条类填塞物 中尤以碘仿纱条刺激性大，局部和全身反应重，特别是在抽纱条时，甚至有发生虚脱休克者 ，不符合鼻内镜微创手术原则［3,4］。

2 指套或气囊导管类

指套填塞材料是由乳胶制成或直接用橡胶手套裁制，用于填塞时其内可充填泡沫性材料或纱 条。一般由各家医院自己制备，其质量和安全性无法保证，容易向后滑脱，误吸入喉腔或气 管，有引起急性窒息的危险。单纯气囊导管用于上颌窦根治术后有明显的压迫止血效果，用 于鼻腔填塞则止血效果差，不易固定，无法经鼻呼吸，难以准确估计囊内压力。有报道把硅 胶管应用于鼻中隔矫正术后鼻腔填塞有明显的优点，如止血充分、经鼻呼吸、术后无明显头 痛等，有一定的临床应用价值。瑞纳止血材料是由内部的气囊和外部的止血纤维(羟甲纤维) 组成，是压迫止血和凝胶止血为一体的新型高科技产品，表面的羟甲纤维是一种亲水纤维 ，遇水后变成凝胶，吸收血中的血小板产生生理性止血过程，同时有保湿功能，促进创面愈 合，与凡士林纱条、Telfa棉条、膨胀海绵等取出时更容易与组织分离，不易引起再损伤和 出血，有较好的应用前景［4-6］。

3 高膨胀止血棉

３．１ Merocel高膨胀止血棉为高分子材料制成，是无毒、无刺激、无菌、高度膨胀，均 匀压迫的 压缩性止血海棉。研究显示Merocel膨胀后具有相当的弹性和压力，可有效减少患者因出血 多而再填塞的痛苦［2-4］。Merocel具有高度的亲水性，其置入术腔吸收液体后迅 速膨胀 和术腔创面相贴，同时迅速吸附血清，使各个部位尤其是腔隙部位受到同等压力。Merocel 质地柔韧，对鼻腔粘膜刺激损伤小，不影响局部血循环，填塞后鼻腔局部疼痛及头痛、反应 性水肿等症状较轻，抽出填塞物后除有粘膜的轻度肿胀和痂皮外，极少出现纱条压迫造成的 坏死脱落物，可减少不必要的粘膜损伤。Merocel可任意裁剪所需的尺寸，可随术腔形状而 改变，对四周压力小而均匀，填塞后如感不适宜，在鼻内镜下用吸引器吸出海绵中的液体使 其缩小，补充填塞不足处或变换位置后再注入生理盐水使其再次膨胀，且不易脱出。Meroce l填塞时可作为载体注入抗生素、止血药物，可减轻创面炎性反应。带通气管的高膨胀止血 棉加入抗生素后可做较长时间的填塞。由于Merocel为非纤维制品，不易引起细菌繁殖，可 减少感染机会，减轻填塞后鼻腔异味。但Merocel表面没有凝血因子，主要靠吸收液体后迅 速膨胀压迫出血区而止血， 吸水膨胀后自身变软，压力有限且无法完全控制，不能根据具 体情况决定施压大小［7］。

３．２ Ivalon无痛止血海绵为高分子烃化聚乙烯醛缩(PVAc)，是一种高膨胀材料，含有被压缩的腔 隙，具有高度的亲水性，一旦遇水、遇血迅速膨胀，可达原体积的10 倍，变得柔韧有弹性 。膨胀的止血海绵将术腔各个腔隙填充，向四周压力均衡，止血充分，鼻胀痛轻，填塞效果 良好。由于其质地柔韧，不影响局部循环，术后鼻腔疼痛及头痛较轻，止血效果明显。Ival on可根据术腔大小，形态及出血部位适当修剪材料，由于吸水前止血海绵硬，可在置入鼻腔 之前涂以专用剂，将止血海绵置入相应部位，放置时呈压缩状容易放入，前端带线易取 出，可以减少不必要的粘膜损伤，出血少。Ivalon顺应性好，能贴服于伤口的表面，亦可注 入抗生素及激素，延长填塞时间，减轻创面炎症促进伤口愈合。为了解Ivalon生物 学特性及临床疗效，有将凡士林纱条与无痛止血海绵进行比较研究，结果显示二者在鼻内镜 术后止血效果无明显差别，而Ivalon无痛止血海绵出血量明显少于凡士林纱条组，术后鼻胀 痛、头痛等症状明显较凡士林纱条填塞侧轻，且填塞后粘膜损伤少、炎症反应轻仍能部分通 气［8，9］。Ivalon是鼻内窥镜手术后良好的填塞止血材料。

４ 藻酸钙敷料

Sorbalgon藻酸钙敷料主要成分为藻酸钙，是从海藻中提取的带二价阴离子的多糖藻酸盐与 带二价阳离子的钙离子通过交联聚合作用而形成。以藻酸钙为主要成分的伤口敷料，经反复 研究，被认为是无毒、无过敏、组织反应极轻、能完全被生物降解的伤口敷料。由于鼻腔鼻 窦术腔为深在的腔隙，表面粘膜具有分泌能力，因而很适合用藻酸钙敷料填塞。研究显示 ［10-12］应用Sorbalgon在鼻内镜术后填塞鼻腔的止血效果好，鼻腔疼痛及头痛程度 轻， 抽取填塞物时鼻出血少，术后鼻腔粘膜水肿反应轻，对术腔上皮化无明显影响。Sorbalgon 具有良好的生物相容性和亲水性，填塞后可大量吸收创面血液和渗出液，藻酸钙敷料质地柔 软，能很好地适应和贴附在手术创面上，且不与伤口的创面粘连，不损伤鼻腔粘膜上皮，对 鼻腔粘膜末梢神经无明显压迫，填塞时基本无痛苦，填塞后局部疼痛反应极轻。与传统的鼻 腔填塞材料不同，当Sorbalgon与血液和创面分泌物中的钠盐接触时，会转化成一种凝胶状 物覆盖在创面上，促使坏死组织脱落，清洁创面，还可加快血小板和红细胞的聚集，并释放 出Ca2+，起到较好的止血作用。为了增加Sorbalgon的强度和抗拉力，使用时不应将 其剪断，一般将它纵形撕成两条，先在其一端用丝线结扎，然后将丝线呈螺旋形松散地绕敷 料多圈后在其另一端结扎，这样在抽取时钳住一端线尾即可将其完整取出。在抽取填塞物后 ，藻酸钙敷料组鼻腔粘膜水肿反应明显较凡士林纱条组轻，鼻腔恢复通气时间亦较快，术后 鼻粘膜恢复较快，鼻腔粘连发生减少，藻酸钙在填塞24h后即可取出，不会增加术后出血 机会［12，13］。但由于藻酸钙敷料过于柔软，遇水后液化迅速，缺乏韧性和弹性， 因此压迫力度不够，填塞位置较深和留置期较长者，填塞物清理困难。

5 明胶海绵

明胶海绵质轻、柔软、透气、创面吸附能力强、组织相容性好、能缓慢液化吸收，当明胶海 绵与出血创面接触时，在初始期(炎症阶段)，吸附血小板，与凝血因子相互作用，并引起 血小板聚合，起止血作用，另外血小板的破坏，使其释放出多种活性物质(如生长因子)， 启动创面愈合。对人体无明显毒副作用，无抗原性，不会产生过敏反应，填塞创口时对周围 组织无炎症反应。明胶海绵与血液中成分接触后，可变软，粘贴创面，可有效控制渗血，而 且也不与创面粘连，不会损伤鼻腔粘膜。由于明胶海绵压力不够，需要机体的凝血因子参与 才能获得最后的止血，故在合并有凝血机制障碍时，其止血效果往往不理想。残留的未吸收 的明胶海绵较难清理，容易形成粘连，清理时易出血。为了解决明胶海绵存在的问题，有研 究者［14，15］将明胶海绵与凝血酶或凡士林纱条进行复合填塞，结果表明，复合填 塞可弥补 单纯明胶海绵填塞压力不够、填塞不紧的缺陷，同时避免了凡士林纱条对创面的直接接触， 减少填塞后出血和患者的痛苦。

6 透明质酸酯

Merogel是一种成分为透明质酸酯的生物材料，可以吸收水分使重量变为原来的10倍，然后 慢慢转化成凝胶体，起预防粘连和压迫止血的作用，约2周左右逐渐溶化，因为术后不需要 取出，鼻科医师常用于儿童鼻腔鼻窦手术。Miller等［16］观察比较了Merocel 和Merogel用于 功能性鼻内镜手术后的临床效果，结果表明二者在术后粘连发生率及感染或水肿 方面无统计 学意义，认为可吸收材料是FESS患者术后鼻腔填塞的合理选择。许庚等［17］研究认 为Meroge l可以促进术腔上皮化过程，是鼻内镜术后有效的局部促进愈合填塞物。Jacob等［18］ 动物实 验表明Merogel可以诱发新骨形成，认为Merogel在临床上有积极的作用，但推广应用时一定 要考虑其潜在的生骨作用。

7 纤维蛋白胶

纤维蛋白胶(fibrin glue)是以哺乳动物或人的血液有关成分为原料，提取高浓度的纤维蛋 白原为基质，加上能使其转变为纤维蛋白的凝血酶以及钙离子和抑肽酶等组成，在组织修复 中有重要作用，可以为创伤组织提供粘合、填充组织的缺损及止血作用，又促进了伤口愈合 ，是一种新型生物止血材料。Vaiman等［１９］将纤维蛋白胶用于鼻出血的治疗，结 果发现其效果明 显优于海绵填塞、烧灼和电凝，且没有并发症发生。Vaiman等又将其用于鼻内 镜手术的 临床研究，结果表明该材料对于术后止血要比鼻腔填塞更有效、更方便，可以取代鼻腔填塞 。

８ 展望

鼻内镜手术后，选择恰当的填塞止血材料对术腔愈合至关重要，也有研究表明术后无填塞的 鼻内镜手术更微创、经济。好的鼻腔填塞材料要符合鼻腔的生理功能并能缩短术腔 上皮化的时间，在具备良好弹性的同时，需保持传统止血材料的顺应性，柔韧性，修剪性， 以适应不同出血部位、不同形态大小术腔和不同出血情况的填塞要求。最好还具有抗炎，消 肿，促进创面愈合的作用［3］。理想的止血材料须符合以下 4 个条件：①填塞物无 刺激、无 毒性、无异物反应和过敏反应，填塞和取出时对粘膜无损伤。②能创造一个湿润的环境，促 进创面上皮化形成。③填塞物与伤口无粘连。④能防止创口瘢痕收缩引起继发性狭窄。

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(收稿日期： 2008-08-28)