正确理解宫颈病变及其筛查的意义

【摘要】 宫颈病变的筛查与诊治是近年来国内外妇科领域研究的热点，三阶梯技术是目前筛查诊断宫颈病变的标准化诊疗程序。值得重视的是，临床上对宫颈病变中相关概念的理解仍然存在偏差，且过度检查、过度诊治的现象仍不同程度的存在。本文参考相关文献对宫颈病变概念及筛查意义进行阐述，旨在提高对宫颈病变概念及其筛查意义的理解。

【关键词】 宫颈病变；人瘤病毒；筛查

宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念。系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等，现今我们通常所指的宫颈病变主要限定在宫颈上皮内瘤变（CIN）1。近年来，子宫颈癌在病因研究方面取得了突破，目前已经明确高危型人瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要病因2。随着薄层液基细胞学技术、TBS报告系统及HPV DNA检测技术的引进与应用，宫颈病变筛查与诊治水平有了很大提高，同时借鉴国外的研究理论，对宫颈病变中的概念有了重新认识。然而，由于受传统观念的影响，临床上仍沿用着一些不恰当的术语，并且在宫颈病变的筛查和诊治中存在过度检查、过度治疗的现象，即给妇女带来身体及精神上的伤害，又浪费了医疗资源，引起了国内专家学者的高度关注3，4。医护人员在临床工作中应重视宫颈病变诊治新进展、新理论的学习，摒弃某些陈旧的、甚至是错误的观念，科学指导目标人群进行合理的宫颈筛查。

1 对宫颈病变相关概念的理解

1.1 宫颈炎症 传统的概念将宫颈炎症分为急性宫颈炎和慢性宫颈炎两种，且以慢性宫颈炎多见，宫颈糜烂是慢性宫颈炎最常见的病理类型。近年来，随着阴道镜技术的应用及对子宫颈病理学的研究，对慢性宫颈炎的主要病理表现形成了新认识5：宫颈糜烂是宫颈柱状上皮外移到宫颈阴道部所致，称为宫颈柱状上皮外翻或移位，是宫颈生理变化之一；宫颈腺囊肿是转化区形成过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或深入腺体，将腺管口堵塞，导致腺体分泌物潴留形成的囊肿，宫颈腺囊肿是宫颈转化区生理改变的结果，其意义在于此处为原始鳞柱交接的起始处，它的重要性是作为辨认转化区的一个标志；宫颈息肉为宫颈良性增生性病变。第7版的妇产科学重视与国际接轨，取消了急、慢性宫颈炎之分，并规范了宫颈炎症的诊断标准6。

1.2 宫颈上皮内瘤变（CIN） CIN是组织学的诊断术语，是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称。根据细胞的异型程度和累及范围，CIN分为3级，CINⅠ即轻度不典型增生，CINⅡ即中度不典型增生，CINⅢ即重度不典型增生和（或）原位癌。CINⅠ由HPV感染引起，但并不改变宿主的细胞周期，大部分可自然愈复，但不会直接进展为癌，不属于癌前病变，CINⅡ和CINⅢ因HPV感染改变细胞周期，促进细胞增生，阻断和减少鳞状细胞成熟，属于癌前病变7。CIN可发生于青春期后任何年龄，以20—40岁为发病高峰期，临床表现无特异性，其自然转归有三种①消退或逆转；②持续不变；③进展为更高级别的CIN或浸润癌。

2 宫颈病变的筛查诊断程序

传统意义上的宫颈癌筛查是以早期检出宫颈癌为目的，而现代宫颈癌筛查是以检出高级别CIN并进行阻断性治疗为目的。子宫颈癌的发生发展是多因素长期共同作用的结果，从HPV感染到CIN、宫颈癌，需要数年或十几年时间，宫颈癌是世界卫生组织唯一建议在世界范围内开展筛查的恶性肿瘤8。近年来国内外学者就如何选择适宜的宫颈筛查技术进行了大量的临床研究，目前认为三阶梯技术是筛查诊治宫颈病变的基本原则与标准的诊疗程序。

2.1 宫颈病变的初筛方法

2.1.1 宫颈细胞学检查 自上世纪40年代Pap首先应用宫颈脱落细胞学方法诊断宫颈癌，巴氏涂片一直是宫颈癌筛查的主要方法，90年代后，巴氏涂片在细胞标本的取样、制片技术及报告方式上有了很大改进，液基簿层细胞学检查（TCT）和TBS分类法逐渐取代了传统的巴氏涂片及五级分类法。TBS（2001）分类将宫颈异常上皮分为非典型鳞状上皮（ASC），ASC又分为ASC—US（未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞）和ASC—H（不能排除高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞），低度鳞状上皮内病变（（LSIL，包括CINⅠ和HPV感染），高度鳞状上皮内病变（HSIL，包括CINⅡ和CINⅢ），鳞状细胞癌；非典型腺细胞和腺癌。

2.1.2 高危型HPV—DNA检测 由于同一高危亚型的HPV持续感染是CIN和宫颈癌的生物学病因，高危型HPV DNA检测成为近年来宫颈病变初筛的方法。HC—Ⅱ是惟一获得美国FDA许可的检测方法，可检出13种高危型HPV—DNA，但不具体区分亚型，当其中任何一个亚型的HPV—DNA≥1ug/L，检测结果均为阳性。导流杂交基因芯片技术是HPV—DNA分型检测的新方法，能同时对21种（16种高危型和5种低危型）HPV进行分型检测。目前认为高危型HPV—DNA检测在宫颈筛查中的意义：可单独作为初筛的方法或联合细胞学检查用于30岁以上妇女的初筛，对细胞学结果为ASCUS分层处理，阴道镜检查的适应症，宫颈病变治疗后残留或复发病变的预测及随访9。

2.2 阴道镜检查 阴道镜检查不是宫颈病变的初筛技术，而是针对宫颈筛查结果异常者进行的一种诊断性检查。通过在宫颈/阴道表面依次涂抹生理盐水、5%醋酸溶液、复方碘化钾溶液，利用阴道镜来观察宫颈/下生殖道被覆上皮与血管在应用上述化学试剂后的变化，评估阴道镜图像是否满意，有无病变，病变的位置、范围及病变级别，为活检提供准确定位，可提高活检的阳性率。

2.3 宫颈活组织检查 在阴道镜指引下，对可疑的病变部位进行活检，是确诊宫颈病变的方法，也是临床上进一步治疗的依据。

3 对宫颈筛查相关问题的理解

3.1 对宫颈筛查方法与结果的理解 三阶梯技术（宫颈细胞学检查和高危型HPV检测—阴道镜—组织病理学）是宫颈病变的标准化筛查诊断程序。需要明确的是：宫颈细胞学检查是针对宫颈的一项筛查试验，其结果异常仅提示该妇女可能是宫颈癌或宫颈癌前病变的高危人群10，宫颈细胞学结果不能作为临床的确定诊断；高危型HPV—DNA检测技术是宫颈病变筛查的新方法，WHO建议高危型HPV—DNA检测与宫颈细胞学联合用于年龄在30岁以上妇女的宫颈癌筛查中，但不推荐用于30岁以下的妇女，因为30岁以下妇女发生HPV感染率较高，且多为一过性感染；阴道镜检查是三阶梯技术的第二步，目的是检出肉眼不能发现的宫颈病变并明确病变部位，但阴道镜检查的局限性是评估者的主观性，以及不能准确评估宫颈管内的病变10，临床上不能仅凭阴道镜检查结果作为宫颈病变确诊的依据；在阴道镜指引下在可疑病灶部位取活组织进行病理学检查才是临床上确诊宫颈病变的方法，即宫颈病变诊断的“金标准”。

3.2 宫颈病变筛查人群与筛查时间 我国制定的宫颈癌及癌前病变筛查策略11：筛查对象是21岁以上有性生活史或有3年以上性生活的任何妇女。一般人群筛查开始时间，经济发达的大中城市为25—30岁，经济欠发达地区为35—40岁，筛查终止年龄为65岁。筛查间隔时间开始每年1次，连续2次细胞学检查结果均正常者延长至3年，连续2次HPV和细胞学筛查均正常，可延长至5—8年。对于高危人群，筛查起始年龄适当提前，筛查间隔时间最好缩短为1年。2009年美国妇产科学会（ACOG）的宫颈细胞学筛查最新通告指出12：宫颈细胞学筛查的起始年龄不应早于21岁，21—29岁妇女每2年筛查1次，30岁以上的妇女，如果连续3次细胞学筛查阴性，可延长为每3年1次，对于65岁或70岁以上的妇女，如果连续3次筛查结果正常，并且在近10年中检查没有发现过异常，可以停止筛查。

参考文献

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