宫颈妊娠2例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.035

我院自2005～2008年收治宫颈妊娠2例,年龄28～29岁,住院天数为15～17天。诊断依据为:B超、手术大体标本及病理回报。

病历资料

例1:患者,女,28岁,2005年8月9日入院,因“停经63日,阴道少许流血2日”入院。末次月经2005年6月6日,停经42天。诊断为“早孕”。2日前开始阴道少许点滴状出血,不伴腹痛,无肉样物及水泡样物排出。门诊B超提示:宫内妊娠6周,有胚芽,未见胎心搏动,妊娠囊位于宫颈内口水平。既往史、个人史无特殊,否认家族性遗传病史。入院诊断为:过期妊娠?宫颈妊娠?入院后给予预防感染治疗、雌激素治疗,阴道仍有少量出血,无腹痛、发热。于入院后第5日在输液、备血和做好开腹手术的条件下行清宫术。术中查:子宫前位,宫口闭,术前宫深9cm,自5号扩宫头开始扩宫,扩宫头进宫颈管立即见大量鲜血流出,迅速扩至6.5号扩宫头及6号吸宫头进宫腔,觉宫腔空虚,宫颈稍扩大,内有阻力,迅速吸空宫腔,负压吸引瓶内见900ml鲜血及胎物组织,未见葡萄状物,术毕宫深9cm,但宫口仍有大量鲜血持续流出,立即输血800ml,用缩宫素60U,宫腔填塞纱布无效,急查血常规:血红蛋白:60g/L,红细胞:2.3×1012/L,白细胞:8.1×109/L,中性0.82,淋巴0.18,其他0.03,血小板90×109/L,凝血功能正常。考虑为宫颈妊娠而急行双侧子宫动脉介入栓塞术,术中子宫动脉造影见子宫动脉小分支破裂喷射出血,明胶海绵栓塞双侧子宫动脉后再造影见破裂动脉出血停止,术后阴道少许出血。术后行抗炎、止血、输浓缩红细胞治疗。术后第45日查B超提示:子宫及双侧附件未见异常。复查血常规示:血红蛋白105g/L,红细胞4.12×1012/L,白细胞11.4×109/L,中性0.78,淋巴0.22,其他0.04,血小板100×109/L。刮出物病理回报:蜕变之绒毛,部分绒毛水肿、变性,未见异型滋养细胞。可排除滋养叶细胞疾病,病人病情平稳后出院。

例2:患者,女,29岁,因“停经48日,阴道不规则流血9日”,于2008年4月8日入院。平素月经规律,末次月经2008.2.20,停经37日出现恶心、呕吐等早孕反应,来我院门诊查尿妊娠试验阳性,停经39日出现阴道不规则流血,出血量时多时少,有时出血量多于月经,无腹痛。给予HCG及黄体酮保胎治疗,但效果欠佳。今日阴道出血量增加可见多量血块。门诊B超检查提示:宫颈管膨胀,宫颈管内见3cm×3cm大小的妊娠囊,可见胚芽,子宫颈内口闭合,子宫正常大小,宫腔内无组织。以“宫颈妊娠”收住入院。入院查一般情况尚可,无腹痛、发热,大小便正常。妇科检查:外阴正常,见中等量鲜红色血液流出,阴道畅,见大量血块潴留,宫颈膨大,质软,呈紫蓝色,见活动性出血,宫内口似见小块白色组织物堵塞。为免刺激出血,暂免检查子宫及双侧附件。实验室检查:血红蛋白85g/L,红细胞2.78×1012/L,白细胞11.2×109/L,中性0.85,淋巴0.15,血小板168×109/L,生化、肝功、尿常规检查均正常。于入院后第2日在手术室持续硬膜外阻滞麻醉下行阴道检查及手术,术中见宫口松,有胚胎组织堵塞,宫颈光滑,呈环形扩大,质软。该组织与宫颈管紧密粘连,在1点～3点位置可伸入示指1cm,子宫前位,无明显增大,双侧附件正常,在阴道后穹隆3～9点处缝扎子宫动脉下行支后,试图钳夹出宫口堵塞物。因该组织与宫颈管紧密粘连,仅可取1块组织送病检。局部无活动性出血,为保留生育功能,与家人及病人商量后,在宫颈堵塞物基底部5个点注入甲氨喋呤共50mg,局部填塞纱布压迫止血,术毕安返病房。术后生命体征平稳,阴道出血不多。1周后复查见子宫恢复正常外形,采用上述方法行第2次甲氨蝶呤局部注射,术后17日查宫颈完全恢复正常,宫颈堵塞物消失.术后病检回报:宫颈组织伴出血及少量蜕膜组织。1个月后门诊复查宫颈及子宫完全恢复正常。

讨 论

宫颈妊娠是异位妊娠的一种(其定义为受精卵种植在宫颈管内,组织内口水平以下,并在该处着床发育),多见于经产妇。有停经及早孕反应,主要症状为阴道流血或血性分泌物,流血量一般是由少到多,也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大,变软变蓝,宫颈外口扩张边缘很薄,内口紧闭,而宫体大小及硬度正常。宫颈妊娠发病率低,由于宫颈部的平滑肌组织少,收缩不良,容易导致大出血,是妇产科急症之一。

宫颈妊娠的病因有以下几种:①受精卵运动过多,在通过宫腔时尚未具有种植能力或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管,并在该处种植、分裂。②子宫腔内瘢痕形成或粘连使受精卵不能在子宫内着床。③子宫发育不良、子宫畸形或子宫肌瘤使宫腔变形。④内分泌紊乱,使孕卵发育与子宫内膜发育不同步。⑤辅助生育技术者的操作与本病的发生也有关,其原因是将胚胎移植到宫颈管。

宫颈妊娠的临床表现有:①停经、阴道无痛性流血。②类似先兆流产时的表现③妇科检查可见宫颈膨大,如桶形或不规则形,子宫颈外口稍扩张,内口紧闭,无触痛,子宫大小基本正常或稍增大。宫体与宫颈呈上部宫体较小,而下部(宫颈妊娠处)大如葫芦状,双侧附件未见异常。

宫颈妊娠以往均以子宫全切除为主,应及时行全子宫切除术。为了减少刮宫时出血并避免切除子宫,近年常采用术前给MTX治疗,经MTX治疗后,胚胎死亡,其周围绒毛组织坏死,刮宫时出血量明显减少。

近年来由于诊断和治疗技术的不断进步和提高,对宫颈妊娠的治疗方法也在发生变化,逐渐向保守治疗过渡。手术治疗包括刮宫术、宫腔镜下胎块切除术及吸取术、髂内动脉或子宫动脉栓塞术。在孕周小,β-HCG水平低、出血已限制,局部应用甲氨蝶呤,使病人免除大出血及切除子宫之苦,保留生育功能。

预防:凡是做过多次刮宫术者,再次妊娠时应提高警惕,应用 B超检查一下,看看胚胎是否“住”在宫中,一旦发现异常,应立即采取相应措施。妊娠后发生阴道出血,不要一味确认就是普通的先兆流产,不可自行其是,一定要去医院查个究竟,以免发生意外。