宫颈妊娠范文
时间：2023-09-20 00:13:02
宫颈妊娠篇1
【关键词】 宫颈妊娠;治疗
宫颈妊娠是异位妊娠的一种极少见类型,即孕卵在子宫颈管内着床和发育。由于宫颈组织仅含有15%的平滑肌组织,收缩力差,对宫缩剂无效,故常发生难以控制的大出血而危及患者生命。近年来随着人工流产、剖宫产分娩的增加,辅助生育技术的发展,宫颈妊娠发生率有增加的趋势。现对我科收治的63例宫颈妊娠进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2003年1月至2007年12月共收治宫颈妊娠患者63例，年龄23~39岁。27例为经产妇,36例为初产妇,剖宫产史12例,孕产次最多6次,最少2次,二次人工流产史19例,三次以上人工流产史28例。
1.2 临床特点 以停经后无痛不规则阴道流血及轻微腹痛为主。出血早期可无腹痛,因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时血液直接外流,不刺激宫缩,故出血为无痛性,但有时亦可因宫颈迅速扩张,宫颈膨大伴轻微下腹坠痛及腰痛,本组63例均有停经，停经后所有患者均有无痛性不规则阴道流血,出血量多少不一。其中17例误诊为流产,在门诊行刮宫致大出血,即行沙条填塞压迫止血住院治疗; 33例为院外药流后阴道流血不止,再来本院就诊, 13例因停经后阴道流血致失血性贫血收住院,入院后盆腔检查宫颈管均增粗、膨大,宫颈口松驰,宫体正常,大小双附件正常[1]。
1.3 辅助检查 63例尿HCG均阳性,血HCG 140~10 200 mIU/L,B超检查显示子宫腔内空虚,宫颈膨大(5~8 cm), 宫颈内见低回声团块;子宫体均正常大小,宫内未见妊娠囊,宫腔回声线状。
1.4 临床诊断 只要注意临床症状和体征,结合病史,诊断并不困难。凡有人工流产、分娩、剖宫产史的育龄妇女,停经后伴有不规则无痛性阴道出血者,应常规做B超检查,以明确诊断。患者的误诊,是由于对此病认识,了解不够,忽视了宫颈妊娠这种少见的疾病所致。
1.5 治疗方法 对已生育过的患者不考虑孕周行全子宫切除术,以免失血性休克和感染。保守治疗即宫颈妊娠流产术, 常规化验肝肾功能及血β-hCG。每3 d复查B超及β-hCG,动态观察,血β-hCG呈倍数下降者,于停药后在准备全子宫切除的同时刮宫。β-hCG下降不理想者,于停药1周后行第2个疗程化疗[2],术前做好输血准备或于术前行子宫动脉栓塞术,以减少术中出血,术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血,若流血不止,可行双侧髂内动脉结扎,若效果不佳,则应及时行全子宫切除术以挽救生命。随着诊疗技术的提高,对宫颈妊娠的治疗己由全子宫切除术逐渐过渡到保守治疗。动脉栓塞治疗宫颈妊娠是近几年开展的新技术。子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠,直接阻断宫颈血液循环,使局部病灶缺血缺氧,胚胎缺乏血供,逐渐萎缩。阴道出血被控制,血β-hCG迅速下降,达到治疗效果。近年来随着B超检查在早孕时的普遍应用,血清β-hCG的测定以及临床医师对宫颈妊娠的认识提高,使宫颈妊娠得以早期诊断,从而为宫颈妊娠的保守治疗提供了必要的条件。对宫颈妊娠早期病例用MTX治疗较多。MTX作用机制为:抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死,脱落吸收,刮宫时出血明显减少。经MTX治疗后,胚胎死亡,其周围绒毛组织坏死,刮宫时出血量明显减少,从而保留了患者的生育功能,减少了并发症发生[3]。
3 讨论
宫颈妊娠是异位妊娠的严重类型,发生率占异位妊娠的1%~2%。宫颈妊娠发病原因可能与下列因素有关:①受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步,影响孕卵正常着床;或和卵子本身就在宫颈管内受精,以后在此植入, 剖宫产及宫内节育器干扰孕卵的着床。②子宫发育不良、畸形,内分泌失调,或子宫肌瘤造成宫腔变形;③多次刮宫使子宫内膜缺损或形成瘢痕,孕卵运行延缓至宫颈着床。④辅助生育技术的发展,胚囊移植过程中宫颈管的操作也是宫颈妊娠的重要原因。其中应考虑子宫内手术操作(即人工流产)是导致宫颈妊娠的重要因素之一,不孕的原因可能与宫颈妊娠的发生因素有关,应予重视[4]。另外,因宫颈妊娠比较少见,易误诊,诊断必须靠详细的病史及体格检查。随着超声影像学经验的不断积累, B超检查对宫颈妊娠的诊断有很大帮助。B超在宫颈诊断中有非常重要的作用。在B超诊断有疑问或为了协助明确诊断,可用MRI检查确定胚胎着床部位。如有条件,在出血之后可作宫腔镜检查,有助宫颈妊娠的诊断。宫颈妊娠一旦确诊,原则应为尽快终止妊娠,以进行治疗。保守性治疗中,注意观察阴道出血及血压情况,使用MTX和米非司酮不良反应小,成功率高,无肝肾功能损害及骨髓抑制等不良反应。同时保留了患者的生育器官,减少了近期或远期并发症的发生,降低了手术的风险,效果显著[5]。
综上所述,宫颈妊娠多发于经产妇或人工流产次数过多的患者，对宫颈妊娠的早期诊断及时治疗至关重要。宫颈妊娠的早期诊断通过药物保守治疗,杀死胚胎,排除孕囊,同时宫颈填塞纱布,保留了患者的生育能力,大大减少了出血,是较为理想的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ 高英敏,陈高进，张萍.宫颈妊娠4例临床分析.中国妇产科临床杂志，2003，3(4):139.
［2］ 王燕军.宫颈妊娠10例临床分析.实用医技杂志，2008，1(15):394-395.
［3］ 张慧珍.宫颈妊娠14例临床分析.山西医药杂志,2008,1(37):69-70.
［4］ 刘瑞生.宫颈妊娠10例临床分析.赣南医学院学报,2008，1(2):173-74.
宫颈妊娠篇2
[关键词] 宫颈妊娠;诊断;治疗
[中图分类号] R714.22+6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-237-02
宫颈妊娠指受精卵着床和发育在宫颈管内,是一种罕见而危险的异位妊娠,发病率约为1:18 000,常发生难以控制的大出血、休克、感染及贫血,严重威胁患者的生命和健康[1]。本院2004年1月～2007年1月共收治了6例宫颈妊娠患者,现就其诊治情况作回顾性分析,报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月~2007年1月本院收治了6例宫颈妊娠患者,患者年龄23～45岁,平均34岁;孕产次最多6次,最少1次,平均3.5次;刮宫次数最多6次,最少1次,平均3.2次;经产妇5例,初产妇1例;有剖宫产史3例;带节育器2例,其余4例未采取避孕措施。
1.2 临床特点
2例停经44～50 d,因无阴道流血,未作B超检查,误诊为宫内妊娠,在门诊行人工流产,术中出现大量阴道流血,导致失血性休克,急诊行子宫全切术,术后诊断为宫颈妊娠。4例停经42～55 d,出现无痛性阴道流血,通过妇科检查及B超检查确诊为宫颈妊娠。
1.3 辅助检查
B超及血β-HCG异常: B超宫腔内未见异常,宫颈管膨胀,颈管内可探及妊娠囊或低回声团块。血β-HCG 380～3 200 IU/L。1.4 治疗方法
2例患者因术前误诊,人工流产术中大量阴道流血,发生失血性休克,入院后在迅速输液、备血及术前准备条件下行子宫全切术,术后病理检查证实为宫颈妊娠;4例入院诊断宫颈妊娠,采用氨甲碟呤隔日肌内注射用药,共4次,以0.5 mg/kg计算氨甲碟呤的剂量,并交错隔日以0.1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙肌内注射,共4次,减轻氨甲碟呤的副作用,同时口服米非司酮12.5 mg,每日3次,连用7 d,隔日监测血β-HCG及B超,经治疗10～15 d均痊愈出院。
2 结果
6例宫颈妊娠中2例患者因术前误诊为宫内妊娠,行人工流产,术中大量阴道流血,被迫行子宫全切术;4例患者入院诊断宫颈妊娠,用氨甲蝶呤加甲酰四氢叶酸钙交替肌内注射,同时口服米非司酮,保全了子宫,痊愈出院。
3 讨论
3.1 临床特点及诊断
宫颈妊娠多见于经产妇,既往大多有人工流产史或剖宫产史[2-3]。患者有停经后不规则阴道流血史,其出血特点为反复发作,出血量多少不一,宫腔手术中出血不止,多无腹痛,有时亦可因宫颈扩张伴有轻微下腹坠痛及腰痛。妇科检查:宫颈显著膨大呈桶状,变软变蓝,宫颈外口扩张边缘很薄,内口紧闭,子宫体大小及硬度正常[4]。
3.2 血β-HCG的检测及B超检查
宫颈妊娠血β-HCG水平高低不一,1 000～100 000IU/L左右,与孕龄及胚胎是否存活有关。B超检查显示宫颈管有不同程度的增宽,宫颈管内有中低回声团块,宫腔内空虚,可见线形宫波或带状波。血β-HCG的检测及B超的发展使宫颈妊娠的早期诊断成为可能,从而为宫颈妊娠保守治疗提供了必要的条件,本文2例患者由于缺乏特定的临床表现,未作B超检查及术者对宫颈妊娠特征认识不足,误诊为宫内妊娠而行人工流产,引发大出血,被迫行子宫全切术,教训深刻;另外4例B超提示宫颈妊娠,保守治疗成功,保留了患者的生育功能,减少了并发症的发生。
3.3 治疗
宫颈妊娠的处理近年来多采用氨甲蝶呤宫颈局部注射或全身用药[5]。氨甲蝶呤是一种抗代谢药物,是叶酸的拮抗剂,可抑制二氢叶酸还原酶,使四氢叶酸合成障碍,干扰DNA合成,滋养细胞对此药高度敏感,用药后滋养细胞生长受阻,从而使胚胎停止发育;如在给予氨甲蝶呤后24 h再给予四氢叶酸解救,均可越过氨甲蝶呤所造成的酶阻断作用,减少氨甲蝶呤对正常细胞的毒副作用。本文4例注射氨甲蝶呤的患者,同时加服了米非司酮,米非司酮为一种孕酮受体阻断剂,能竞争性结合蜕膜孕激素受体,使孕激素水平下降,绒毛退变,蜕膜组织萎缩、坏死,胚胎死亡,同时能使宫颈细胞胶原纤维降解而发生溶解,使宫颈软化、扩张而利于妊娠物排出。氨甲蝶呤与米非司酮合用减少了氨甲碟呤的用量,减轻了氨甲蝶呤的消化道反应、骨髓抑制等副作用。目前,采用氨甲蝶呤宫颈局部注射或全身用药治疗宫颈妊娠为最佳保守治疗方法,但氨甲蝶呤亦有相对局限性,仅对妊娠囊较小,无出血或出血量少,血β-HCG值较低者适用。子宫全切术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。
[参考文献]
[1]周晓亮,张晓伟.宫颈妊娠26例诊治分析[J].中国现代医生,2010,48(8):125-126.
[2]张玉荣.9例宫颈妊娠的临床观察[J].中国医药导报,2008,5(30):151.
[3]李立,谢芸钊,李丽娟.宫颈妊娠4例诊治体会[J].中国实用妇科与产科杂志,1996,2(12):113.
[4]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:111.
[5]彭芝兰.宫颈妊娠的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,4(16):206.
宫颈妊娠篇3
1 病因
1.1孕卵游走速度过快或发育延缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩。
1.2宫腔炎症，刮宫、引产及剖宫产引起子宫内膜病变、缺损、瘢痕或粘连，或宫内节育器干扰孕卵着床。
1.3子宫发育不良、畸形，子宫肌瘤引起宫腔形状改变及内分泌失调，均可能与宫颈妊娠发生相关。
2 病理
胚胎组织紧密附着宫颈组织，位于子宫颈内口以下，宫体内无胚胎组织。镜下绒毛滋养细胞深入宫颈壁或肌层，胎盘附着处可见宫颈腺体。
3 临床表现及诊断
多见于经产妇(有流产或宫腔手术操作史)，有停经史及早孕反应。停经后阴道流血为其主要症状，特点为血量多少不定、无痛。出血时间可为5～12周，多见于孕6～8周。
初为少量流血或出血性粘液，后出血量猛增，因宫颈妊娠出血系胚胎附着部位胎盘绒毛分离所致，血液直接外流，无宫缩发生，故阴道流血常不伴有腹痛。宫颈组织仅有少量平滑肌组织，收缩力弱，故流产后血窦开放，出血量大，应用宫缩剂常无效，出血难以控制，可引起休克或死亡。
盆腔检查：子宫颈形状改变为其主要体征。孕早期宫颈正常或稍大；短期内宫颈变软，呈充血紫蓝色，后迅速增粗呈圆锥状，宫体大小和硬度正常，故子宫呈葫芦状。流血多时宫颈外口扩张可见胚胎组织，易与难免流产混淆。
辅助诊断：①b超检查：腹部或阴道b超检查可显示子宫腔内空虚，宫颈内口闭合，孕囊或妊娠产物位于膨大的子宫颈管内。彩色多普勒超声检查可协助监测难免流产及宫颈妊娠，检测动脉位置，滋养层浸润宫颈间质情况，确定妊娠部位。②血hcg检测：宫内妊娠48小时hcg滴度上升>60％，宫颈妊娠时由于血运差，48小时hcg滴度上升<50％，此检测可供参考。若孕4～5周时检测β -hcg>6000iu/l则宫内孕可能性大。7周以上可超过此值，正常妊娠倍增时间为1.7～2.0天。
其他：难免流产检查或手术时，发现子宫呈葫芦状，宫颈外口明显扩张、壁软等， 而宫颈内口关闭，妊娠产物完全在宫颈管内，剥离困难，出血多或出血不止者，可诊断为宫颈妊娠。
行人工流产扩宫颈时患者有特殊疼痛，或刮宫时有不可控制的大出血，亦应考虑宫颈妊娠可能。
4 鉴别诊断
应与难免流产及不全流产、子宫颈肌瘤和粘膜肌瘤、滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤等鉴别。
5 治疗
近代诊疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除术逐渐过渡为保守治疗。
5.1保守治疗(包括药物及保守手术治疗)
5.1.1药物治疗，以mtx最常用
全身用药：单次用药：mtx50mg/m2肌注。连续用药：①mtx 0.5～lmg/kg肌注或静注，隔日1次，共4次，首次用药后24小时用四氢叶酸(cf)0.1mg/kg隔日1次，共4次。②mtx每次15～20mg肌注或静注，每日1次连续3天，共50～60mg（不用cf)。
局部用药：mtx每次30～50mg在阴道b超引导下，通过宫颈壁穿刺将药物直接注入宫颈妊娠包块内，或羊膜腔内(先抽液)，直接杀灭胚胎组织。
5.1.2保守手术治疗 宫颈妊娠流产术(宫颈管钳夹及搔刮术)：适用于孕龄较早者，多在应用药物mtx治疗后，hcg滴度明显下降，胚胎死亡或部分剥脱流出后进行。应采用抗感染，输液输血，作好纱条填塞止血，及进行子宫全切术准备。
经腹宫颈切开及缝合术：停经时间较长，宫颈膨大明显，有活动性出血，量多，无法进行药物治疗的宫颈妊娠患者，仅适用于无子女，要求保留生育能力的年轻妇女。手术应由经验丰富的医师，在作好充分准备的情况下进行。开腹后，剪开膀胱腹膜反摺，向下推膀胱，暴露膨大的子宫颈前壁，切开前壁直视下剥除妊娠产物， 胎盘附着面出血可采用褥式或“8”字缝合宫颈管壁，止血后修复宫颈管。
宫腔镜下胚胎吸取或切除术：适用于孕4～6周，出血量不多，β -hcg不很高者。宫腔镜直视下，可明确胚胎着床部位，完整吸取或切除胚胎组织，并进行电凝止血，国外已有成功治疗个案报道，但其操作过程中易导致致命性大出血，与局部给mtx药物治疗相比风险大，因此，尚难于在临床推广应用。
5.2根治性治疗
对于已有子女，年龄偏大，宫颈妊娠时间较长，出血风险大；或已发生大出血休克，为抢救患者生命时，可采用子宫全切术。
宫颈妊娠篇4
【关键词】 异位妊娠;宫颈
宫颈妊娠是异位妊娠中的一种严重类型，其胚胎植入部位在子宫颈管内的宫颈黏膜内，即孕卵在子宫颈内着床和发育[1]，较罕见，将我院诊治2例报告如下。
1 病例资料
病例1，患者，女，30岁，景颇族，未婚。患者因“停经2+月，阴道不规则流血3+天”，于2004年8月22日9:30收住院。患者素来月经不规律，末次月经不清，于2004年8月22日阴道流血多，伴腹痛，以痛经就诊于我科。尿HCC(+)，B超示：宫内胎儿发育异常，宫腔少量积血，以“不全流产并感染，失血性贫血”收住院，既往无特殊病史，有多次人流、药流史(具体不详)，入院：T 36.5℃，P 76次/min，R 19次/min，HP 90/60mmHg，腹软，下腹压痛，外阴血污，活动性出血，阴道畅，宫颈光，肥大，颈口见活动性出血，子宫前位，软，孕2+月大小，压痛，附件(-)。血分析：WBC 10.6×109/L，RBC 2.43×1012/L，Hb 84g/L。B超：宫腔内4.4mm×3.7mm类圆形无回声区，内见不规则强光带，报：宫腔内胚胎发育异常，宫腔内少量积血，考虑不全流产。给开通静脉行清宫术，失血约250ml，组织约10g，因出血较多，给宫缩剂、压迫处理后停止手术。刮出物病检回报：不全流产伴感染，镜下送检组织为大量出血坏死蜕膜组织，其中见绒毛及中性粒细胞浸润，病检回报后，因阴道流血多，仍考虑不全流产，再次B超指示下行清宫术，探查：宫颈峡部饱满，出血多，宫深9cm，颈管凸凹不平，组织于子宫颈紧密粘连，质硬、触之出血，吸出少量陈旧性破碎妊娠物，未见新鲜绒毛组织，约40g，失血约500ml，血压下降，面色苍白，给肌注缩宫素，压迫，后穹隆放置米索前列醇等处理，仍出血，血压下降，考虑：(1)不全流产?胎盘置入?(2)宫颈妊娠?(3)绒癌?因出血不止，为挽救病人生命，急配血，输血抢救休克下行腹式子宫切除术，术中见宫颈膨大。标本：子宫体5cm×4cm×4cm，光滑，规整，宫颈峡部膨大，外形呈桶状，约6cm×6cm×5cm，剖面见暗红色组织植入整个宫颈肌层内，病检回报：宫颈妊娠伴出血，慢性子宫颈炎，术后痊愈，于2004年9月14日出院。
病例2：患者，女，28岁，已婚。因“药流后阴道流血20+天，加重2天”，于2008年6月18日17:35急诊入院。患者月经规律，周期22～25天，末次月经2008年4月26日。5月25日感恶心，厌食，自测尿HCG(+)，自行在药店购买米非司酮、米索前列醇口服药流，5月27日服用米非司酮2天，5月29日服米索前列醇3片后，阴道流血多，自诉见肉样组织排除，4天后，流血减少，时有时无，未处理，3天前流血增多，无肉样组织，伴凝血块，以药流不全伴感染，收住院。
既往10年前行阑尾切除术，已婚，未育，否认流产史，查体：心肺无特殊，妇检：阴道流血，急诊行清宫术，探针探宫腔见鲜血涌出，宫颈管长6cm，搔刮后鲜血多，压迫后流血少，内口未开，扩张至7号，搔刮宫腔无组织残留，给压迫，宫颈注射缩宫素20u后流血减少，急查B超：子宫前位，10.6cm×4.2cm×3.8cm，回声均匀，内膜0.4cm，宫颈回声增强不均，大小约5.6cm×5.0cm，边界欠规整，示：宫颈实质不均匀包块，性质待查(宫颈妊娠?)，尿HCG(+)。考虑宫颈妊娠。患者持续少量流血，已婚，未育，予阴道穹隆部纱布填塞压迫止血，血止(36h后取出纱布无出血)。查血HCG 1586mIU/ml，于6月19日给口服甲氨蝶呤片10mg[0.2mg/(kg·d)]共5天，米非司酮片50mg bid，共5天，配合中医辨证、中药杀胚治疗，5天后复查血HCG 252mIU/ml，于6月24日再次清宫，宫颈管内增大，刮出组织约10g送检，术中无出血，病检回报：肉眼见：暗红碎组织一堆，总体积3cm×2cm×2cm，病理诊断：送检组织为血凝块，其中见少许退变绒毛组织，符合临床诊断，6月30日复查B超：子宫9.6cm×5.1cm×4.2cm，未见异常回声，尿HCG(-)，成功保留子宫出院。
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2 讨论
2.1 宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内者，极罕见，多见于经产妇，有流产或有宫腔操作史，主要症状为阴道流血或血性分泌物，主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张，宫颈口可见到或触到胚胎组织，似不可避免流产，极易误诊为难免流产[2]，本文2例均误诊为不全流产。但进一步检查可发现宫颈内口紧闭，宫颈膨大、软，宫体大小及硬度正常，B型超声显像对诊断有帮助，超声显示宫腔内空虚，妊娠产物位于膨大的颈管内，临床上早期诊断较困难，易误诊为难免流产，不全流产，行刮宫术，凡刮宫时遇不可控制的大出血，组织剥离排出困难，应考虑本病。此外，在人工流产术时扩张宫颈时有特殊疼痛及出血不止，也应警惕本病的可能。此2例均误诊为不全流产，均有刮宫时不可控制的大出血。
2.2 处理 处理原则是终止妊娠。在方法上要全面权衡利弊，行根治性治疗即切除子宫，常常是已有孩子，无生育要求或遇不可控制大出血危及生命，为挽救生命者。例1因认识不足反复刮宫，出血危及生命，不得已而行子宫切除术，而保守性治疗仍有大出血的风险，导致保守治疗失败;若有条件者可行双侧子宫动脉栓塞，阻断妊娠囊之血供，使之死亡后再清宫，本院无此技术条件。例2行纱条阴道内填塞，压迫宫颈止血后，行中西医结合杀胚治疗后，清宫，保守治疗成功，为患者保留了生育功能。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，1327-1328.
2 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，112.
宫颈妊娠篇5
【关键词】宫颈上皮内瘤变；宫颈电环切术(Leep术)；妊娠结局；剖宫产
近来年由于性传播疾病的传播、蔓延，尤其是HPV 病毒感染，使宫颈上皮内瘤变(宫颈CIN)、宫颈癌发病率逐年上升，生育年龄妇女发病率呈逐年上升趋势。目前治疗宫颈CIN的方法有手术和非手术两种。非手术包括：电熨、冷冻、激光、微波等，手术治疗包括：宫颈冷刀锥切术和宫颈环型电切术(Leep术)及子宫切除术。Leep术是近年治疗宫颈CIN的一种新技术，具有手术时间短、出血少、不住院、不需麻醉、经济、简便等优点，切除组织又可做病理检查确诊、评估，是一种安全、可靠的治疗方法，越来越受到人们的青睐。对于年轻有生育要求患者Leep术后是否影响将来生育以及妊娠结局是患者及医师非常关注的问题，本组研究总结分析我院2003年5月至2007年4月间24例有生育要求患者Leep术后妊娠及妊娠结局，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5月至2007年4月因宫颈上皮内瘤变要求生育的妇女在我院进行Leep术者共24例，占同期Leep患者的0.393%(24/610)。24例患者平均年龄35.8岁(30~41岁)。其中经产妇23例，未产妇1例。24例术前宫颈病理诊断：CINⅢ 18例，CINⅡ5例，CINI1例。术后妊娠情况：6个月内妊娠者6例，6~12月内妊娠者12例，12~18个月内妊娠者5例，1例至今未孕。
1.2 研究方法
1.2.1 Leep术前常规行宫颈液基细胞学检查、阴道镜检查宫颈多点活检经组织学检查证实宫颈CIN者。Leep手术指征：①宫颈CINⅡ-Ⅲ者。②宫颈CINI随访困难者。③术前谈话自愿参与此项研究者。
1.2.2 患者取膀胱截石位，常规消毒，用碘溶液标记移行带，在碘不着色区外缘2 mm切除宫颈，对较大宫颈可分次切割，切除深度在10~20 mm，平均深度在15 mm，切缘电凝止血，切除标本做好标记后送病理检查。术后每月复诊一次，观察创面愈合情况，术后2月宫颈形态恢复正常，表面光滑，无愈合瘢痕。术后2月阴道镜及脱落细胞学检查一次，如结果正常，告知患者准备怀孕。
1.2.3 所有患者均在我院定期孕检，自孕12周开始。每3月1次宫颈细胞学检查，记录妊娠结局。流产3个月、产后半年阴道镜及宫颈细胞学检查。
2 结果
2.1 妊娠结局及分娩方式 23例妊娠者中，2例自然流产，足月分娩15例，剖宫产6例，社会因素3例、胎儿宫内窘迫1例、巨大儿1例、足月胎膜早破1例。
2.2 妊娠周数 足月分娩15例中，37~38周6例，38~39周6例，39~40周3例；6例剖宫产中，37~38周3例，38~39周2例，39~40周1例。2例自然流产均在6~8周因胚胎停育行刮宫术。
2.3 新生儿体重及Apgar评分 新生儿平均体重3150克，20例1 min Apgar评10分，1例1 min Apgar评8分，5分钟评10分(胎儿宫内窘迫)。
2.4 妊娠期监护 妊娠3月定期围产期检查，每3月一次宫颈细胞学检查，孕期尽量减少体力活动，如出现腹疼，不规律的宫缩，可给予宫缩抑制剂保胎治疗。流产后3个月，产后半年宫颈液基细胞学检查，阴道镜检查未见异常图像。
3 讨论
3.1 Leep术对生育能力的影响，宫颈CIN Leep术后从以下几个方面影响生育功能［1］，①宫颈狭窄：宫颈狭窄使进入宫腔道路受阻，是Leep术后常见并发症，也是不育的常见原因，本组1例不孕患者并非宫颈狭窄造成，而是双侧输卵管积液因素不孕。②宫颈粘液减少，由于切除了大部分宫颈管黏膜，使宫颈粘液分泌减少，妨碍通过宫颈进入宫腔。③宫颈机能不全，切除校大体积宫颈组织，使宫颈结构不完整，易导致中孕流产或早产。④输卵管功能障碍，宫颈CIN Leep术后可诱发或加重输卵管功能障碍引起不孕。Howard在对164例行Leep治疗患者随访一年发现有6%患者发生宫颈狭窄［2］，经多因素分析 Leep切除深度、范围、切除组织体积、宫颈补切次数及前次Leep手术史都是引起宫颈管理狭窄的相关因素。切除越深发生狭窄的机率越大。本组深度平均不超过15 mm无狭窄发生，同时要注意电凝球止血电凝强度，术后加强随防预防感染，保证术后第一次月经顺利排出，如第一次月经困难或痛经，要及时行扩宫术。
3.2 Leep术对妊娠结局的影响 目前Leep术后是否影响妊娠结局仍有争意，Gruicks-hank等［3］通过研究认为Leep手术对妊娠结局无明显影响，钱德英等［4］认为Leep术后三个月即可妊娠，一年内妊娠为宜，此时宫颈组织柔软，适合于妊娠分娩，本组24例患者中，23例妊娠足月，无早产发生，与钱德英等报告一致。
3.3 Leep术对分娩方式的影响 本组中剖宫产率(6/23)26.08%，其中社会因素占(3/6)，实际剖宫产率13%，剖宫产者无1例宫颈性难产。足月分娩者无产程延缓或停滞，同时发现宫颈环切术后，分娩者产程较短，这可能与宫颈环切术后宫颈易于扩张有关，这些说明Leep手术史不是剖宫产指征。从传统理论上讲，手术切除宫颈部分结缔组织，创面修复后可能会形成瘢痕组织，使宫颈管的弹性下降，可能会影响产程中宫颈的扩张，造成宫颈性难产，但实际上分娩并发症、剖宫产率均未见上升，也无证据表明宫颈狭窄影响分娩。新生儿Appgar评分，同同期正常分娩，作者认为Leep术不影响分娩方式，不应成为剖宫产指征。
总之对于宫颈上皮内瘤变要求生育患者恰当的Leep手术对妊娠及其结局无明显不良影响，但要注意切除深度(小于15 mm最佳)尽量缩小切除体积，术后严密随防，Leep术不失为一种安全、有效、简便、经济的治疗宫颈上皮内瘤变的方法。
参考文献
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宫颈妊娠篇6
子宫颈妊娠比较少见，通渭县人民医院妇产科，1995年3月～2010年10月收治宫颈妊娠患者6例，现将6例宫颈妊娠的诊断及治疗分析如下。
资料与方法
研究对象和临床表现：①子宫颈妊娠一般临床表现停经。②早期无痛性阴道流血，出血时间在停经5～12周，多见6～8周。③轻微下腹坠痛。④刮宫时出血凶猛，不可控制，休克或死亡。⑤有人流、剖宫术史，IVF（体外受精）史等。本次研究的例子其具体情况分别是年龄25～30岁4例，30～38岁2例。初次妊娠2例，有流产史4例。妊娠早期无痛性阴道流血3例，其中有1例阴道流血较多。另有3例为早孕药物流产术后阴道持续流血，如月经。妇科检查：子宫颈软膨2例，宫颈光滑4例，未见增大；宫体正常5例，稍大1例。B超检查：子宫大小正常，官颈管呈漏斗状，妊娠囊位于子宫内口下方，未见胚芽。提示宫颈妊娠5例，B超宫腔内容物1例。化验检查：血hCG 200～650IU/L。
治疗方法：6例均住院治疗：①保守治疗：X组2例：全身应用甲氨蝶呤治疗，1mg/（kg・次）肌内注射，隔日1次，共3次，并交替使用甲酰四氢叶酸0.1mg/kg，以减少不良反应。Y组1例：B超监测引导下在宫颈局部注射甲氨蝶呤，20mg/日，共5天。Z组1例：全身用甲氨蝶呤50mg肌内注射，隔日1次，共4次，并交替使用甲酰四氢叶酸，5mg/次肌内注射，共3次，米非司酮25mg，口服2次/日，共3天，第4天米索前列醇600μg阴道放入1次，观察3小时无反应，2次放入米索前列醇600μg。3组方法用药前后均测定血hCG。②手术治疗：共2例，刮宫术。
结 果
6例中保守治疗4例，均成功，另2例行子宫全切术。X组2例用药后阴道流血停止，无胚胎排出，B超显示孕囊缩小，6周月经恢复。Y组1例，宫颈局部注射后1周阴道出血停止，2周后B超及血hCG检查均正常。Z组1例，用药14小时后胚胎完全自行排出,至官颈外口，卵圆钳取出，出血极少，3天后B超显示，官腔及宫颈管内无异常，1周后出血停止。6例中有2例行刮宫术，术中见宫颈膨大，质软呈扩张状，宫体稍大，宫颈管内胚胎组织附着，刮宫时大出血，纱布压迫无效，对子宫进行了全切除。病理报告：宫颈妊娠。保守治疗3组患者用药后血hCG下降。相比较，Z组下降要明显一些。
讨 论
宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内，并在此种植、发育，因其出血，子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。
发病原因：宫颈妊娠发病的原因尚不清楚，致病原因可能与下列这些因素有关：①受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩，影响孕卵正常着床；②子宫发育不良、畸形，内分泌失调，或子宫肌瘤造成官腔变形；③助孕技术的应用，IVF-ET（体外受精与胚胎移植）的妇女，宫颈妊娠发病率升高；④多次刮宫使子宫内膜缺损，孕卵运行延缓至宫颈着床。本组有4例有流产术史，可见刮宫常是导致宫颈妊娠的重要因素之一。
诊断：由于宫颈妊娠发生率低，对本病特有的临床表现及宫颈局部特征认识不足，常易误诊。早期诊断主要根据仔细询问病史及认真检查，并结合其他一些检查。宫颈妊娠应与流产、绒癌、前置胎盘、宫颈肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等鉴别。
检查主要是：⑴阴道检查：①宫颈大于宫体，宫颈管及宫颈外口明显扩张，增大的宫颈与正常大或稍大的宫体呈葫芦形。②宫颈管内可扪及胚胎或胎盘组织。③宫颈内口关闭。⑵病理学诊断标准：①胎盘附着部位必须找到宫颈腺体。②胎盘组织紧密附着宫颈。③胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下，或在子宫前后腹膜反折水平以下。④官腔内无孕囊。⑶B超检查，随着B超的普遍应用，宫颈妊娠的早期诊断成为可能。B超可直接显示子宫及附件，清楚地辨别宫内、外妊娠，并可根据各种异位妊娠的解剖特点对异位妊娠的部位做出迅速、正确的诊断。
子宫颈妊娠的图像表现：①子宫正常大小或轻度增大，宫内无妊娠囊显示。孕囊位于以子宫动脉交叉为标记的子宫颈内口以下。②子宫颈膨大，整个子宫呈“葫芦”状，子宫颈内口关闭，在子宫颈纵切或横切图上可见妊娠囊或紊乱回声团块。③膀胱位置明显上移。④子宫颈妊娠与其他异位妊娠的声像鉴别为妊娠囊与假妊娠囊。⑤血β-HCG检测。子宫颈妊娠血β-HCG水平高低不一，1000～100000U/L，与孕龄及胚胎是否存活有关。宫内妊娠48小时血β-HCG上升＞60%，倍增时间1.7～2.0天。子宫颈血运差，子宫颈妊娠48小时血β-HCG滴度上升＜50%。
治疗：确认后以尽快终止妊娠为原则，方法有以下3种。①经腹全子宫切除术：及时清除妊娠囊，避免发生致命性大出血，但往往因术中出血不止而行子宫全切术，本组有2例采用此方法。②保守性治疗手术，包括髂内动脉结扎术、宫颈环扎术、子宫动脉下行支结扎及颈管填塞术。③化学药物治疗，关键在于早期诊断，及时用药。甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，能抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成。滋养细胞对其高度敏感，抑制细胞内胸腺嘧I瘫核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致使滋养细胞死亡。妊娠10周以前，滋养细胞侵入宫颈壁不深，保守治疗常获成功。本组4例采用此药保守治疗，效果满意且药物不良反应小。
宫颈妊娠篇7
宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内者，发病率约1：18000［1］。近年来宫颈妊娠的发病率有所提高，多见于经产妇，由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周。现就我站2008年11月收治1例中期妊娠引产失败后行剖腹取胎术中发现为宫颈妊娠的特殊而罕见的病例报告如下。快速
1 病历摘要
患者，44岁，平素月经不规律，末次月经不详，停经后无早孕反应，无腹痛，无阴道流血，因自觉胎动，B超检查为中孕，于2008年11月11日要求引产收入站。患者月经初潮16岁，月经周期1～2d/30～35d，经量少，无痛经，33岁结婚，G5P1，顺产1胎，人流3胎，否认异常孕产史，既往无高血压、心脏病及肝炎、结核病史，否认肿瘤家庭史。妇检：外阴已产式，阴道畅，宫颈轻度糜烂，重度肥大，宫底脐下一指，双附件未及异常，B超示中孕，单活胎（孕20周左右）；血常规：Hb 123g/L，WBC 8.6×109/L，RBC 3.37×1012/L，PLT 165×109/L，BT 2′，CT 4′，BG“AB”型；尿常规：白细胞（+）,血、肝、肾功能各项值均正常，乙肝表面抗原阴性。于2008年11月11日时行羊膜穿刺注入利凡诺液 100mg，注药后72h仅感轻微下腹坠胀，无宫缩。于2008年11月14日行第2次羊膜穿刺术，再次注入利凡诺液100mg，并给予抗生素预防感染，第二次注药72h后患者仍无阵发性宫缩，只感轻微下腹坠胀，阴道少许血性分泌物，无畏寒、发热。复查B超示死胎。阴道内诊：阴道畅，少量血性分泌物，后穹隆饱满，宫颈管软，外口松，宫颈口容一指。两次羊膜腔利凡诺引产失败后改口服米非司酮配伍米索前列醇药物引产，于2008年11月18日8Am口服米非司酮片75mg，2次/d×2天，第三天（11月20日）8Am口服米索前列醇片600μg，2h后加服米索前列醇片600μg，患者仍无宫缩，12h后阴道后穹隆塞米索前列醇片600μg，患者诉下腹坠胀痛加重，无阵发性宫缩，并给予催产素10U静滴调速，严密观察仍无规则性宫缩，阴道少量出血。患者出现发热，查体温38.3℃，心肺听诊无异常，宫底脐下一指，无压痛，阴道内少量暗红色血凝块，宫颈管软，宫颈口容一指松，后穹隆膨大饱满。复查血常规：Hb 110g/L，WBC 10.8×109/L，RBC 3.17×1012/L，PLT 195×109/L。加强抗生素应用抗感染治疗，严密观察体温变化，加速静滴催产素，仍无正规宫缩。于11月21日11Am行剖腹取胎术，术中见子宫稍大，较软，被挤压至上腹部右侧，宫颈管增粗膨大如桶状，偏左侧后壁，宫颈管壁薄、软，术中分离膀胱反折腹膜，下推膀胱4～5cm，再横行切开宫颈膨隆处，刺破羊膜囊，羊水呈深绿色，吸尽羊水，取出胎儿，胎儿约孕4+大小，已坏死呈暗灰色，胎盘组织紧 密附着宫颈，胎盘位于子宫血管进入子宫前后腹膜反折水平以下，胎盘粘连紧，手取胎盘不完整，卵圆钳钳夹胎盘，宫体与宫颈相连处组织菲薄，欲似断裂，术中出血多，遂行全子宫切除，术中输血800ml，手术难度较大，术后病检为宫颈妊娠，术后大剂量抗生素及补液对症支持治疗，痊愈出院。
2 讨论快速
此病例系中期妊娠要求引产入站，患者无任何宫颈妊娠的表现，是在引产失败后行剖腹取胎术中诊断为宫颈妊娠，应引起临床医师重视。妇检不仔细，未能发现宫颈妊娠的临床特征。如发现宫颈膨大而软，呈蓝色，宫颈外口扩张边缘很薄，内口关闭［2］，宫颈大于宫体呈葫芦状，应想到宫颈妊娠的可能。患者引产前B超报告中孕，引产失败后再次B超报告死胎。B超只大致检查了胎儿大小及胎盘情况，此病人子宫被增大的胎儿挤压至上腹部右侧，B超医生把增大的宫颈误认为妊娠宫体。B超是宫颈妊娠的重要辅助检查，如提示宫颈管膨胀，颈管内有胚胎组织，内口闭合，宫腔空虚，则有助于宫颈妊娠的诊断。彩色多普勒超声具有重要价值，胚囊着床部位的宫颈肌层内可见丰富血供，宫颈内口关闭。要提高检查水平，提高B超检查的准确率，结合病史及妇科检查宫颈宫体的特殊性，可以提高早期诊断率，为治疗成功创造机会。术前误诊率较高，分析其原因为医护人员对宫颈妊娠的认识度和重视度不够。第一次妇科检查质量准确性不高，与术后有明显的差异，把增大的宫颈误认为妊娠宫体。
结论： 宫颈妊娠的发生与多次流产刮宫有关，宫颈妊娠的早期诊断率较低。一些医生对本病特有的临床表现和宫颈局部的特征认识不足，很少想到本病而误诊，破裂后出血较多，病情凶险。应加强妇女保健，减少流产次数，可以降低宫颈妊娠的发生，开展对宫颈妊娠的健康宣教，使患者了解和掌握有关疾病知识，提高自我保健意识和能力，医务人员对宫颈妊娠应高度重视，及早诊断和积极治疗，提高生活质量，降低孕产妇的死亡率。
【参考文献】快速
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，117.
宫颈妊娠篇8
关键词 宫颈妊娠 早期诊断 保守治疗
宫颈妊娠系罕见异位妊娠之一，即孕囊在子宫颈组织学内口以下的宫颈内膜处着床和发育［1］，其早期诊断困难，常造成误诊及处理不当，严重可引起大出血，危及患者生命。为探讨宫颈妊娠的临床特点、早期诊断和治疗方法，回顾9年来收治宫颈妊娠患者的临床资料，报告如下。
资料与方法
2000～2009年收治宫颈妊娠患者12例，年龄20～43岁，均已婚，均有宫腔手术操作史，有1例合并子宫肌瘤，有10例有生育史，其中4例有剖宫产史，2例已婚未育有人工流产史。
临床特征：12例有40～70天停经史，均有不规则的阴道流血，无腹痛，2例误诊为不全流产在外院行清宫术大出血急诊入院，妇检6例宫颈软，呈紫蓝色，膨大，宫颈较宫体大，子宫呈葫芦状，宫颈外观正常4例，2例宫颈稍大于正常，宫体正常大8例，增大4例，有1例同时合并子宫肌瘤，辅检12例查血β-HCG 382.5～11016mIU/L；超声检查提示宫腔空虚，孕囊位于宫颈管内。
结 果
2例误诊为不全流产在外院行清宫术时引起大出血，来院后给予气囊压迫止血后给予甲氨蝶呤宫颈注射5天，监测血β-HCG降至300mIU/L以下，在备血和输液下行宫颈搔刮术治愈；6例给予甲氨蝶呤50mg/nf单次肌肉注射+口服米非司酮100mg，2次/日，共3天，监测血β-HCG降至300mIU/L以下，在备血和输液下行宫颈搔刮术；3例行双侧子宫动脉栓塞术治愈，方法选择双侧子宫动脉灌注MTX50mg（每侧子宫动脉各灌注25mg），然后用明胶海绵栓塞。于术后第6天复查血β-HCG，术后第7天复查彩超后行清宫术，组织送病理检查，见变性绒毛或机化胎盘，清宫后7天复查血β-HCG，有1例下降不理想，使用米非司酮50ml，2次/日，共5天，再次复查β-HCG，基本降至正常，患者治愈出院；1例因合并子宫肌瘤，无生育要求行全子宫切除术，术后病检提示宫颈妊娠。
讨 论
病因：宫颈妊娠的病因尚不明确，根据患者的病史特点，可能与宫腔手术操作史，子宫发育不良，子宫肿瘤，子宫内膜炎，宫颈内口机能不全，内分泌失调有关，国内周晓亮等报道人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器导致子宫内膜病变都可干扰受精卵在子宫内的着床［2］，从而导致宫颈妊娠发生；本组均有宫腔手术操作史，人流最多6次，1例合并子宫肌瘤。
诊断及鉴别诊断：①症状：停经和无痛性阴道流血，出血时间早，出血量多而猛；本组病例均有无痛性阴道流血，时间长短不一，量多少不等，有2例阴道大出血；②妇科检查：宫颈显著膨大，变软，呈紫蓝色，宫颈外口扩张，边缘很薄，宫体与宫颈等大或较宫颈小，呈葫芦状；本组病例中6例子宫呈葫芦状。③辅检：尿HCG呈阳性，血β-HCG高于正常，但较正常妊娠低；超声检查：宫腔空虚，孕囊位于宫颈管内，本组12例B超均见孕囊位于颈管内，但2例误为不全流产。④病理检查：胎盘附着处见有宫颈腺体，本组病例均符合宫颈妊娠病理诊断。虽然现在诊治技术发展，但宫颈妊娠早期诊断较为困难，易误诊为难免流产、不全流产、子宫肌瘤、滋养细胞疾病等疾病，本组2例误诊为不全流产而行清宫术导致大出血，经抢救治疗成功。
治疗：近年来随着对宫颈妊娠的认识及各种辅助检查应用，阴道B超使宫颈妊娠早期诊断成为可能［3］，给保守治疗成功提供了有利条件，改变了过去以手术为主的治疗模式，手术行子宫切除是为抢救患者生命不得已而为之的手段，目前由于诊断水平的提高，宫颈妊娠一旦确诊，需立即终止妊娠，治疗上包括使用甲氨蝶呤全身、局部或联合米非司酮治疗、子宫动脉栓塞术、宫腔镜胎块切除术、球囊压迫术；Dela Vega等对1名35岁的孕8周伴无痛性阴道血性分泌物的宫颈活胎妊娠的患者在全麻下成功施行宫颈环扎、清宫和弗来氏尿管球囊压迫止血的联合治疗方法，在术后第2天撤除球囊，术后第7天拆除环扎缝线。认为应用上述治疗方法避免了应用氨甲蝶呤可能引起的全身不良反应，同时还控制了单纯清宫造成的严重出血［4］；黄菊英等报道宫腔镜在治疗宫颈妊娠中有其独特的作用，先用药物降低绒毛活性，减少妊娠部位血供，再用宫腔镜进行电切，其具有定位准确、直视下操作、创伤性小、术后恢复快等优点［5］；给予甲氨蝶呤和米非司酮保守治疗成功，认为血β-HCG降至300mIU/L以下后行清宫术比较安全，但术前需与患者和家属沟通，做好行子宫切除的术前准备，以免不必要的医疗纠纷。
总之，加强对宫颈妊娠的认识，仔细的妇科检查，结合阴道B超及血β-HCG，对宫颈妊娠做到早期诊断是非常必要的。治疗上可行MIX全身性用药或局部注射治疗联合米非司酮口服、阴道填纱或Foley导管压迫宫颈止血，有条件的医院可采取子宫动脉栓塞，而后钳刮，可以提高保守治疗的成功率，不良反应小，降低子宫切除率，保留患者生育功能。
参考文献
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