血管性痴呆的防治要点

徐晓云

女，1978年毕业于哈尔滨医科大学，1978～1998年在哈尔滨医科大学附属一院神经内科和老年痴呆研究室工作，为硕士生导师。1998年到上海东方医院，任神经内科主任医师，神经内科科主任，上海同济大学医学院三系诊断学教研室主任，硕士生导师。主要研究方向为脑血管病和老年期痴呆。“急性脑梗死的静脉溶栓”和相关课题分别获省、市级科技进步奖、新技术成果和应用奖。

血管性痴呆是在脑血管病基础上发生的智能损害。一些中老年人在中风之后，躯体运动功能有一定恢复，可以自主运动，但脑子却变“糊涂”了，有的性格脾气变得古怪了。这些现象提示我们，脑血管病患者继发了智能障碍，一定程度的智能障碍即可诊断为痴呆。血管性痴呆的原因可以是由于多次大大小小的梗塞造成累积性的脑损害，也可以是一次要害部位或大面积的梗塞导致痴呆，出血性脑血管病也是血管性痴呆的病因。

血管性痴呆的表现，部分是脑血管病的症状，如头晕、言语不清、瘫痪、视力障碍等。痴呆的早期表现以记忆力下降为首发，伴有做事的效率和主动性下降。不同于其他痴呆，病人对自己的症状有自知力，会用笔记等方式弥补遗忘，为此焦虑或抑郁，积极要求或配合诊治。随着疾病进展，病人的记忆力、理解力、判断力、计算力等认知功能均明显下降，对疾病的认识力也减退，病越重，越不承认自己有病。由不认识家门到不认识亲人，生活不能自理。情感脆弱或淡漠，不能控制哭笑，有的还有幻觉妄想等精神症状。病程中可有缓解加重的波动性特点。诊断主要根据脑血管病的病史、脑血管病和痴呆的临床表现和CT、磁共振检查。

血管性痴呆的防治关键在于早期发现、早期诊断。应该注意以下几方面防治要点：

由于血管性痴呆的病因基础是脑血管病，一级预防应该是对脑血管病危险因素的防治，包括控制高血压、调整血脂、治疗糖尿病、纠正心脏病中的心律失常，特别是心房颤动的抗凝治疗对血管性痴呆的一级预防有决定意义。吸烟饮酒不但是脑血管病的危险因素，也是继发痴呆的重要原因。

二级预防是对脑血管病的积极治疗。急性期治疗中全身情况的调整护理和并发症的防治对继发智能损害有重要影响，发热可能是脑血管病继发认知障碍的独立危险因素。

三级预防目的在于防治脑卒中再发和继发血管性痴呆。针对脑血管病和脑血管病危险因素的防治，进行肢体和语言智能的康复训练。此时血压的调控不宜一味求低，根据个体情况可略高于正常值，否则可使脑损害加重。研究证实，对血管性痴呆的防治应该遵循生物－心理－社会医学模式，合理的药物治疗、病人的心理健康、良好的家庭关系和社会支持，在血管性痴呆的防治中，都是不可忽视的因素。

血管性痴呆的药物治疗有以下几个方面：

改善脑血液循环的药物

抗血小板制剂，如阿司匹林、氯吡格雷等。活血化瘀的中药如银杏叶制剂、葛根、丹参等。钙离子拮抗剂氟桂利嗪、尼莫地平等也可应用。

神经保护剂

维生素C、维生素E、单胺氧化酶抑制剂司来吉兰等，可能延迟痴呆进展。

作用于脑代谢的药物

如都可喜、胞二磷胆碱、脑复康、甲氯酚酯等，可促进脑细胞对血氧、氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强反应性和记忆能力。

胆碱酯酶抑制剂

这是目前唯一一类通过美国FDA批准用于治疗老年痴呆的药物。近二十年来老年痴呆的重要研究进展之一，是发现特定脑区的胆碱乙酰转移酶和乙酰胆碱活性降低。胆碱酯酶抑制剂的作用机理是通过抑制乙酰胆碱酯酶，提高脑内的乙酰胆碱浓度，是到目前为止临床证实疗效较好的药物。研究证明这类药物也能改善血管性痴呆的认知功能，可用于治疗血管性痴呆。我国首创从蛇足石杉中提取的生物碱(石杉碱甲)制剂――双益平已应用临床多年，其他临床应用的还有加兰他敏、安理申、艾斯能等。

无论对老年痴呆或血管性痴呆，目前尚无特异性治疗药物，增强对血管性痴呆的早期防治意识，进行药物、心理、生活方式的综合防治至关重要。

（作者每周二上午8～12点有专家门诊）