高血压患者:警惕体内“不定时炸弹”

医生手记　异常凶险的主动脉夹层动脉瘤

数月前，我市一位著名的内科老教授因主动脉夹层动脉，瘤突然破裂，经抢救无效去世。应该说，这位老教授身处知名医院，周围专家云集，发病后立即被送往医院抢救，诊断不可谓不及时，治疗不可谓不得力，最终回天乏术，足见病情之凶险。临床上，很多主动脉夹层动脉瘤破裂的患者，往往还没来得及送抵医院，便已因失血过多而死亡。

据统计，主动脉夹层动脉瘤发病后、5分钟内，死亡率高达2。％。若不经治疗和处理，48小时内的死亡率高达50％，1年存活率仅为10％。以前，主动脉夹层动脉瘤主要发生在一种遗传病――马方综合征患者中。1988年因主动脉夹层动脉瘤破裂而猝死球场的美国排球运动员海曼就是一位马方综合征患者。如今，这颗“不定时炸弹”更多、更频繁地出现在了动脉硬化、高血压患者体内，并严重威胁着他们的生命。这一点，应当引起人们的高度重视与警惕。

主动脉是人体内最粗的一根动脉。它从心脏发出后，在胸部称为胸主动脉，到达腹部后，则称为腹主动脉。主动脉的结构好比是一张卷成筒状的“葱油饼”。这张“葱油饼”由紧贴在一起的三层组织构成，分别被称作内膜、中膜和外膜。

所谓主动脉夹层动脉瘤，就是由各种病理因素导致的主动脉内膜和中膜受损、变薄，在血流的冲击下，内膜和中膜被撕开一个裂口。血流通过裂口进入中膜与外膜之间，形成一个“假腔”。若剥离严重或者“假腔”内压力过大，可使主动脉外膜呈瘤样扩张，因此得名“主动脉夹层动脉瘤”。

主动脉夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔，但并不是通常意义上的“肿瘤”，而是动脉异常扩张所致。它既不是恶性肿瘤，也不是良性肿瘤，但它破裂以后的凶险度却超过任何肿瘤――犹如江河决堤，一泻千里，短短几分钟，患者就会因失血性休克、多脏器功能衰竭而死亡，抢救成功的机会很小。

高血压史10～15年：夹层动脉瘤风险增加

主动脉夹层动脉瘤主要好发于45～60岁的中老年人，男女比例约为3:1。病因很复杂，常见的有高血压、动脉硬化、外伤、炎症、遗传异常等。其中，高血压和动脉硬化是大多数中老年患者的发病原因。资料显示，80％～90％的夹层动脉瘤患者有高血压，且在发病时，大多已有10～15年的高血压史。

突发前胸后背痛：警惕夹层动脉瘤

当主动脉夹层动脉瘤急性发病(内膜撕裂)时，90％的患者会出现突发心前区、胸背部、腰背部或腹部剧烈疼痛。疼痛呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，常在提重物、打篮球、情绪异常激动、咳嗽、用力排便等状况下发生。患者常烦躁不安、大汗淋漓，有濒死感，甚至因疼痛而晕厥。

高血压是主动脉夹层动脉瘤患者最常见的体征。原因有二：一是大多数患者本身就有高血压；二是夹层动脉瘤形成后，血压会进一步升高。同时，由于主动脉是将血液从心脏输送到全身的主干道。主动脉夹层动脉瘤发生后，全身多脏器(如大脑、心脏、肠管、肾脏、四肢等)会因缺血而出现功能障碍甚至衰竭，如脑梗死、心肌梗死、腹痛、便血、少尿等。此外，瘤体和血肿还可压迫邻近脏器，导致声音嘶哑、呼吸困难、哮喘等症状。

夹层动脉瘤最主要的危害是破裂大出血。约半数患者在动脉瘤形成后不久即因瘤体破裂而死亡。幸存下来、进入慢性期的患者，若不及时治疗，最终也多数死于夹层动脉瘤破裂。

由于夹层动脉瘤的危害极大，故早期诊断尤为重要。突发心前区、胸背部、腰背部或腹部剧烈疼痛时，应高度怀疑是否发生了主动脉夹层动脉瘤。彩色多普勒超声(彩超)可作为初筛手段，但对检查胸主动脉有一定的困难。CT血管造影能帮助确诊，且能明确主动脉内膜破口的位置和大小，明确病变部位和正常部位主动脉的直径，为拟定正确的治疗方案提供依据。

手术拆除“炸弹”：在瘤体破裂之前

根据主动脉夹层破口的位置和夹层累及的范围不同，主动脉夹层可分为StandfordA型和StandfordB型两种。A型夹层的内膜破口位子升主动脉处，夹层向远端延伸，直到降主动脉或髂动脉，并常累及主动脉、冠状动脉开口和头臂干血管，是最危重、死亡率最高的类型。B型夹层的病变从降主动脉开始，向远端延伸，病情没有A型夹层危重。

迄今为止，尚无治疗夹层动脉瘤的有效药物。一旦确诊，尽快手术是预防夹层动脉瘤破裂、挽救生命的唯一有效方法。

上世纪50年代以前，由于没有合适的血管替代物，夹层动脉瘤几乎是不治之症。人工血管诞生以后，一种有效的手术方法――人工血管置换术被应用于临床，挽救了不少患者的生命。不过，该手术的操作过程相当繁复，创伤大、出血多、恢复慢、并发症较多，许多患者因无法耐受手术而失去治疗机会，只能消极等待。

上世纪90年代，一位阿根廷的血管外科医生发明了动脉瘤的微创治疗技术――腔内隔绝术。我国宣武医院血管外科研究所汪忠镐教授于1997年成功实施了国内首例腹主动脉瘤腔内隔绝术，并在此基础上，于1998年成功实施了国内首例夹层动脉瘤腔内隔绝术，给那些无法耐受手术的主动脉夹层动脉瘤患者带来了生机。

“腔内隔绝术”是一种微创手术，在动脉腔内完成，无需开胸，手术时间短，输血量较人工血管置换术大大减少，绝大多数患者可以不输血。治疗时，医生先在患者的一侧腹股沟部位切一个小口，在X线监视下，将内含支架型人工血管的导管由股动脉导入。当导管到达主动脉病变部位后，带有镍钛合金支架的人工血管被释放出来，支架自动撑开，牢牢固定于主动脉内壁，并将裂口完全封闭。这段人工血管就像坚固的盾牌，将高速流动的血液挡住，不让它继续进入“假腔”。“假腔”内残留的静止血液会逐渐血栓化，最终机化为瘢痕，至此“警报”解除。由于该手术创伤小、恢复快，许多患者在手术当晚即可进食，次日即可下床活动。