下尺桡关节合并桡骨小头脱位漏诊1例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.138

病历资料

患者,男,23岁,军校学员,右腕部肿物突起1个月,患者诉做俯卧撑运动时肿物突起处疼痛。追溯病史1年半前右前臂有外伤史,当时自认为无大碍未到医院检查治疗。查体见右尺骨茎突向内侧、背侧、远端骨性突起,有轻度压痛,压之有轻微弹性活动,旋后轻度受限。腕关节透视未显示异常,考虑右腕部软组织劳损、滑囊炎,予休息、理疗等对症,1周后无明显好转,到上级医院会诊,诊断为右尺骨头骨质增生,回队保守治疗。2周后仍无好转,患腕旋后仍轻度受限,再次到208医院会诊,骨科门诊门主任详细查体、拍X线片后,诊断为陈旧性右尺桡远侧关节脱位合并右桡骨小头脱位,拟行手术治疗,后经会诊鉴于患者肘关节功能基本正常、腕关节仅旋后略受影响,术后恢复未必理想,且常存在并发症而未行手术。从上级医院回来后我院再次查体,发现患者肘关节肱骨小头向外上并略向前脱位,压之有弹性,肘关节屈位时尤为明显,肘关节屈伸范围基本不受限,且无压痛。尺骨茎突向远端及内侧背侧脱位而呈弹性突起,在旋后位用力压尺骨头可使之向近侧、桡侧复位,松手后又恢复原状。复查X线片,符合右侧下尺桡关节脱位合并肱桡关节脱位表现。

讨 论

单纯外伤性同侧下尺桡关节合并桡骨小头脱位临床发生较少,且伤后腕肘关节活动无明显受限,能够维持日常活动及适度的军事训练临床更为罕见。其损伤机理一般为伤后手掌先触地,受伤时躯干以前臂为轴保持旋后倾向,腕关节处于背伸位,肘关节半屈曲或伸直位、前臂旋后位,腕部首先受到猛烈撞击,暴力瞬间作用于桡骨,使桡骨向上移位造成下尺桡关节脱位,力量再沿着桡骨向上传导,当外力使前臂旋前时,前臂骨间膜呈松弛状态,失去其固定桡骨头的作用。若旋前应力继续作用,使桡骨头撞挤近位尺骨,造成环状韧带及附着桡骨颈内侧方形韧带撕裂,从而破坏了上尺桡关节的稳定结构,加之肱二头肌痉挛性收缩,导致桡骨头向前外方脱位。

下尺桡脱位和肱骨小头脱位治疗上通常认为早期进行手法复位,结合石膏外固定,多数能获得较好疗效。保守治疗无效可手术治疗,下尺桡脱位的手术方法通常切开复位、克氏针固定、术后小夹板固定,陈旧脱位者手术可改善前臂的旋转功能和腕关节屈伸受限,但常并发腕关节尺偏、不稳以及力弱等改变。有报道[1]采取Sauve-kapandj术式认为其克服了传统单纯尺骨小头切除术的缺点,同时又解决了前臂旋转功能受限问题,但其最主要的问题是尺骨残端不稳,且属于一种破坏性的补救手术。桡骨小头脱位的手术方法可采取桡骨头切除或环状韧带重建术和尺骨上端斜形截骨、克氏针暂时固定术。

临床上下尺桡关节脱位和桡骨小头脱位均易被漏诊,该病例漏诊在于患者主诉不明显,平时无疼痛,肘关节及腕关节的功能活动基本正常,仅腕关节旋后轻度受限;其次基层医院查体不够细致,未进一步拍腕关节及肘关节X线片,大医院的一些年轻医师缺乏相关经验。故基层应对此病引起重视,便于及早发现,及早治疗。

参考文献

1 王玉发,杨光.Sauve-Kapandji手术治疗陈旧性下尺桡关节脱位.实用手外科杂志,2006,20(3):185-186.