臂丛麻醉结合推拿治疗肩周炎中护理干预价值分析

[摘要] 目的 探讨臂丛麻醉结合推拿治疗肩周炎中护理干预价值。方法 选择90例患者，随机分为两组，各45例。观察组实施臂丛神经阻滞联合推拿结合护理干预，对照组则仅实施臂丛神经阻滞联合推拿治疗，比较两组患者术前依从性、术中生命体征、术后恢复情况及治疗后肩关节活动度情况。结果 观察组术前主动配合治疗的比率显著大于对照组（P

[关键词] 臂丛麻醉；推拿；肩周炎；护理

[中图分类号] R274 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）36-0098-03

The value of brachial plexus anesthesia combined with massage therapy with nursing intervention for frozen

SHAO Hongmei

Massage Department of Chinese Medicine Hospital in Hangzhou， Hangzhou 310007，China

[Abstract] Objective To investigate the value of nursing intervention for brachial plexus anesthesia combined with massage therapy with frozen. Methods A total of 90 cases were randomly divided into two groups， each of 45 cases， the observation group were treated with nursing intervention for brachial plexus anesthesia combined with massage therapy，the control group were only treated with brachial plexus block combined with massage therapy， then before surgery compliance， intraoperative vital signs and treatment of postoperative recovery after shoulder mobility situation were compared between the two groups. Results The observation group with the rate of preoperative with actively cooperate with treatment was greater than control group（P

[Key words] Brachial plexus anesthesia； Massage； Frozen； Care

肩周炎治疗的原则是彻底松解局部的粘连，达到完全恢复肩关节自主运动功能的目的。推拿的作用主要是通过外力直接作用于肩关节内的粘连带进行手法松解，配合臂丛麻醉，解除患者疼痛及肌肉紧张的对抗，促使关节间隙、关节囊得到最大限度伸张，从而彻底地松解肩关节的关节囊及其周围的粘连组织，起到松解粘连、滑利关节的作用，且对局部软组织变性者，能改善局部营养供应，促进新陈代谢，从而使变性的组织逐渐得到改善或恢复[1]。直接推拿，患者往往由于疼痛难忍而很难接受，在臂丛阻滞后，再做相应的手法，就可避免由于疼痛刺激而引起的肌肉收缩对抗和患者的主动对抗，更能发挥手法松解的优势[2]。虽然臂丛麻醉结合推拿治疗肩周炎的临床效果已经得到肯定[3]，但还是有部分患者因为紧张、焦虑、经济拮据以及担心麻醉影响等各种原因而不能接受这种治疗方法，所以本研究主要探讨臂丛麻醉结合推拿治疗肩周炎中护理干预的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1～6月间我院收治的肩周炎患者90例，按照数字法将所有患者分为两组，各45例，排除肩关节恶性病变、骨质疏松、对局麻药物过敏、穿刺部位感染及拒绝行麻醉穿刺治疗者，其中观察组男11例，女34例，年龄39～76岁，平均（50.2±1.8）岁，病程3～11个月，平均（5.4±1.1）个月，治疗前疼痛视觉模拟（VAS）评分4～9分，平均（6.3±1.3）分；其中，对照组男10例，女35例，年龄40～77岁，平均（50.3±1.7）岁，病程3～11个月，平均（5.4±1.2）个月，治疗前疼痛视觉模拟（VAS）评分4～9分，平均（6.4±1.3）分。两组r 性别、年龄、病程、治疗前疼痛视觉模拟评分等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 臂丛阻滞方法

术前签署麻醉知情同意书，连接心电监护，取仰卧位，患肢置于身体平行位置，选择肌间沟入路注入0.125%罗哌卡因+0.5%利多卡因+0.5 mg甲钴胺+40 mg甲泼尼龙共25 mL，观察注入药物后10 min患者的患肢感觉和运动功能变化。

1.3 推拿方法

患者取坐位，双肩下垂，操作者使用右手拇、食、中3指对握患侧三角肌束，在肌纤维走行方向上进行垂直拨动5次，之后手法按摩肩前、肩后和肩外侧部，力度以患者本体感觉适宜为度，避免力气过大而在麻醉失去保护性疼痛反射的状态，出现副损伤，随后操作者通过左手扶住患侧肩部，右手掌握患侧手掌进行牵拉和抖动，并配合适当的被动旋转肩关节的运动，最后对患肢进行外展、内收和前曲后伸等四周肩关节被动活动。

1.4 护理方法

对照组仅实施臂丛神经阻滞联合推拿治疗，观察组则对每位患者实施臂丛神经阻滞联合推拿结合护理干预，其中将护理分为术前、术中和术后护理三部分，术前护理包括心理护理、术前准备、麻醉访视及解答等，术中护理主要是配合麻醉医师进行麻醉穿刺和推拿科医师进行推拿操作，监护患者生命体征，及时发现并发症及时处理、术后护理则包括健康教育、康复运动指导、避免压伤烫伤指导、疼痛应对指导等。

1.5 观察指标

比较两组患者术前依从性、术中生命体征、术后恢复情况及治疗后肩关节活动度情况。术前依从性包括：主动配合治疗、试一试态度和抵触治疗三种类型，术中生命体征主要为麻醉可能发生的并发症及推拿存在的风险。

1.6 统计学处理

应用SPSS13.0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较使用t检验，率的比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1 两组患者术前依从性、术中生命体征及术后恢复情况比较

观察组术前主动配合治疗的比率显著大于对照组（P

2.2治疗后两组肩关节活动度比较

治疗后观察组肩关节前屈、后伸、内旋、外展和外旋的角度均显著大于对照组（P

3 讨论

对肩周炎患者进行推拿手法，早期可以达到活血止痛、疏经通络的效果，并能有效地加快肩关节内炎性渗出物的吸收，对于改善肩关节周围的血液循环、促进组织修复有较好作用[4]，而对于病程较长的晚期患者，主要通过拔伸法、摇摆法结合扳法及肩关节的被动活动等治疗，以达到滑利肩关节、松解肩关节内粘连组织并促进肩关节功能恢复的目的。臂丛阻滞一定要通过具有麻醉资质的医师进行，而且臂丛阻滞存在一定的并发症，其中最严重也较为常见的是气胸，护理上要密切监护患者在实施臂丛阻滞后患者的生命体征，并观察患者呼吸及血氧饱和度变化，同时注意臂丛神经阻滞使用的局麻药，还要观察患者是否存在局麻药中毒表现、以及是否有局麻药进入蛛网膜下腔而引起高位硬膜外麻醉，甚至全脊麻的可能性[5]。

中医推拿手法应以轻柔为宜，对于发病初期的患者，适宜轻柔的按摩推拿手法，对于后期病程较长的患者，可以适当增加力度，已达到使肩关节被动运动的目的，而且在推拿过程中要循序渐进，因为在对患肢进行臂丛麻醉后，患者疼痛感觉消失，本体感觉仅能通过视觉得以体现[6]，而进行用力被动活动肩关节时，可能出现关节内粘连带的断裂而出现咔咔声，这会对患者心理造成很大的负面影响，使其担心出现治疗并发症。本组护理上，首先要加强对患者的心理干预，进行有效的心理疏导，在治疗之前分散和缓解患者的紧张情绪，促使患者积极主动配合治疗。我们发现观察组术前主动配合治疗的比率显著大于对照组，同时抱着试一试态度和抵触治疗的比例，显著低于对照组，通过护理干预能很好地提高患者的治疗依从性，同时，护理人员在进行臂丛阻滞之前要配合麻醉医师签署麻醉知情同意书，并告知可能出现的并发症以及麻醉成功后出现的患者感觉和运动的变化，使患者做到心中有数，更好地配合医师治疗。本组发现观察组术中出现循环抑制、呼吸抑制和术中明显疼痛的比例显著低于对照组。在整个治疗过程中，要对患者进行语言上的安慰及摆放好，使患者消除紧张情绪。在患者臂丛麻醉后感觉尤其是痛觉消失、但是运动恢复或者保留时，指导患者进行患肢主动运动，如内旋、外展等四周运动，有条件时可以指导患者练习正确的爬墙姿势，但要避免提重物。

同时针对所实施的臂丛神经阻滞，护理上在进行臂丛阻滞之前，要询问患者药物过敏史和禁饮禁食史，了解患者心理状态以及心肺肝肾功能，鉴于肩周炎长期疼痛和反复迁延不愈等特点，患者往往容易并发焦虑、抑郁情绪，对于推拿治疗只是抱着试试看的心态，尤其是需进行臂丛神经阻滞，更加重了患者紧张、顾虑甚至恐惧心理，为患者认真解答疑问，耐心讲解治疗方法的优点和有效性，并告知患者注意事项。在推拿治疗结束但麻醉还未完全恢复时，告知患者如何进行主动功能锻炼以及对肢体的保护措施。术前应向病人讲明手法松解术的必要性和过程，手法松解术不用开刀，在臂丛麻醉下进行，无任何痛苦，术后肩关节功能恢复快，鼓励病人树立治疗信心[7]。本组发现术后患者行患肢主动爬墙者显著多于对照组，出现患肢压伤和烫伤的比率显著低于对照组，可能是因为护理干预上嘱咐患者术后24小时内严禁使用热疗或热敷等操作，以防松解组织出血，而对于术后患者存在的关节肿胀及疼痛，可以使用静脉或口服镇痛药物以及消炎去肿等药物处理，对于合并有疼痛的患者要密切观察患者疼痛的诱因，正确评价疼痛程度以及使用镇痛药物的量及时间，并记录使用后的临床效果，同时通过告知患者进行心理调节、转移注意力等方法缓解疼痛，以寻求最佳的非药物干预疼痛的方法。对于使用臂丛麻醉后进行推拿手法的患者，如果出现术中的明显疼痛，首先要考虑因为麻醉穿刺定位欠准确，导致麻醉效果不佳，护理上为了避免因为麻醉效果不佳引起患者的抵触感甚至诱发医疗纠纷，可以在麻醉医师行臂丛穿刺时，配合麻醉医师询问患者手臂易感的出现情况，有条件时可以使用神经刺激仪进行准确的神经定位，同时注意观察患者注入药物后的反应，必要时可以协助麻醉医师进行再次穿刺。同时告知患者，术后第1天禁止患肢过度活动，并用大旋臂带固定，以免松解后创面出血、渗血过度等，防止肩关节脱臼，适当给予消炎药及镇痛剂；术后第2天进行功能锻炼，向患者说明功能锻炼的可靠性和预期效果，锻炼期间询问有无发热、疼痛加重或其它不适等[8]。通过本组研究患者术后肩关节活动度上，观察组治疗后肩关节前屈、后伸、内旋、外展和外旋的角度均显著大于对照组治疗后，且内收角度小于对照组治疗后。

对肩关节进行选择运动时，一定要注意范围，宜以小至大，并以外展、后伸的动作为主[9，10]，尤其是在麻醉状态下，肌肉的紧张性被阻滞，肩关节失去了肌肉的保护性反射，仅靠关节囊、韧带等软组织的张力进行对抗[11]，在被动活动范围过大时，可能出现肩关节的脱位[12，13]。臂丛神经阻滞联合推拿、结合护理干预治疗肩周炎，解除患者术前紧张焦虑情况，更好地提高患者治疗的依从性，保证治疗效果和减少术后并发症。

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（收稿日期：2013-09-29）