胸腔镜诊疗技术在基层医院应用187例分析

电视胸腔镜诊疗技术,自上世纪九十年代在我国引用以来,因其创伤小,恢复快的优点,已在三级综合性医院得到较为广泛的开展,我院作为二级医院自2003年引进开展电视胸腔镜诊治技术(VATS),到2008年12月,共诊治187例,现将这些患者的临床资料,总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组187例,男117例,女70例,年龄17~76岁,自发性气胸和/(或)液气胸104例,2例为双侧气胸;胸腔积液(含包裹性)21例;肺减容手术21例,其中合并自发性气胸18例;外伤性血气胸17例,其中10例急诊胸腔镜止血手术、7例择期血块清除手术;肺结节活检9例;巨型肺大泡切除8例;弥漫性肺部病变活检7例。术前均有胸部X光片及胸部CT片。

1.2 手术方法 187例患者均采用静脉复合麻醉,双腔气管插管,完成手术。观察孔选在腋中后线之间6~8肋间,切开皮肤1.5 cm,trocar打孔,术侧肺开放置镜观察,根据观察后的胸腔情况,选择1~2个操作孔,或者在病变附近处作一长6~8 cm的辅助小切口,小切口的位置通常选择腋下第四或第五肋间,来完成手术。气胸合并肺大泡者予内镜下缝扎肺大泡或予内镜直线切割缝合器(EndoGIA)切除肺大泡,并用纱布球磨擦壁层胸膜固定;肺结节和弥漫性病变活检用EndoGIA或通过辅助的小切口完成标本的切取,对肺结节术中快速冰冻切片为恶性者,立即行开胸根治性手术;包裹性积液须行纤维板剥脱者以及慢支肺气肿行肺减容术者,在辅助的小切口下,完成纤维板的剥脱或气肿肺组织的切除;恶性胸腔积液者在获取病理标本,肺复张充分后予顺铂100 mg、无菌滑石粉10 g行胸膜腔永久固定。

1.3 结果 手术时间20~150 min,平均住院天数9.2 d,自发性气胸104例、外伤性血气胸17例、巨型肺大泡8例均治愈;胸腔积液21例:7例肺癌胸膜转移,5例炎症性包裹,4例结核性、3例食管癌术后胸膜转移,2例恶性胸膜间皮瘤;肺结节6例:3例为肺腺癌,2例为肺慢性炎性结节,1例为肺转移性腺癌;21例肺减容术者,19例术后恢复良好,呼吸困难症状改善,有2例死亡,都为慢支肺气肿并发液气胸患者,死于肺部感染、肺功能衰竭;7例弥漫性肺病变均突发性肺间质纤维化。

2 讨论

2.1 肺大泡及自发性气胸的治疗 肺大泡及自发性气胸是电视胸腔镜治疗的最主要适应证,本组187例中有104例自发性气胸和8例巨型肺大泡,超过全组手术数的一半。胸腔镜诊治技术最初是从治疗自发性气胸和肺大泡开始,至今已成为治疗自发性气胸和肺大泡的“金标准”。电视胸腔镜治疗自发性气胸的适应证[1]有:①两次以上发作的自发性气胸;②虽然首次发作的自发性气胸,但有以下情况之一者:a 两侧同时发作的自发性气胸;b 自发性血气胸;c 自发性张力性气胸;d 有效胸腔闭式引流72 h以上仍持续漏气,或肺不能完全复张者;③巨型肺大泡者;④肺大泡并发囊内感染。

电视胸腔镜治疗肺大泡时,一般取腋中线第6~8肋间为观察孔,健侧单肺通气,胸腔镜初步探查后,并在其引导下,一般在腋前线第四肋间打第一个操作孔,以卵圆牵拉肺组织,再次探查肺部,在探查过程中,可将观察孔与第一孔操作孔互换,以明确大泡所在部位,大多数病变在上肺尖部,可在腋后线第5肋间或肩胛下线第7肋间打第二个操作孔。用EndoGIA切除大泡,具有快捷方便、残面无漏气的优点,但费用较高;用一次性可吸收缝线缝扎肺大泡及破裂口,可节约费用,但对缝合技术要求高,需要专门培训;文献报道[2]腋下切口辅助胸腔镜治疗肺大泡的方法具有经济、快捷方便的优点。我们在本组的治疗中根据患者不同的经济承受能力选择上述不同的手术方式。本组中,对2例双侧气胸的患者,我们采用左、右前斜45°一期手术治疗,术中操作较方便,避免标准术中变换麻烦。对气胸患者行胸膜磨擦固定应作为胸腔镜治疗的常规,这样可减少气胸复发率。

2.2 胸腔积液的诊治 不明原因的胸腔积液、包裹性胸腔积液以及恶性胸腔积液均是电视胸腔镜诊治的适应证。胸腔镜探查直接观察壁层胸膜及肺表面,获取病理标本方便,阳性率高,对不明原因的胸腔积液胸腔镜可获得明确诊断。文献报道对不明原因的胸腔积液可达到90%以上的诊断明确率[3]。本组中21例胸腔积液有13例术前原因不明或疑诊但无病理学证据,通过胸腔镜均获得病因学和/或病理学诊断,明确诊断率100%,7例为转移性癌,4例为结核性胸膜炎,2例为恶性胸膜间皮瘤;另外8例临床诊断明确的患者亦获得病理学的支持。我们在手术中对恶性胸腔积液者予顺铂100 mg和无菌滑石粉10 g,行永久性胸膜固定术,这样可减慢或消除胸腔积液的再生,明显改善患者的生存质量,延长患者的生存时间;对肺表面的纤维板不易剥脱者,术中辅助小切口,以便能充分剥除纤维板使肺充分复张。

2.3 胸外伤治疗中的应用 近年来,胸腔镜用于胸外伤的治疗的报道越来越多。我们治疗的17例患者中,6例急诊手术:4例为锐器伤,2例为钝性伤。对锐器伤者,在伤口的相对的胸壁打观察孔,在电视胸腔镜的探查引导下,如肋间血管破裂,由原伤口缝扎或电凝止血;如肺部有裂口,可将原胸壁伤口稍作延长,予以缝合;2例钝性伤者,为多根多处肋骨

骨折,术中予电凝止血,并在胸腔镜引导下,选择软化胸壁的中央游离肋骨穿细钢丝悬吊固定,能使固定确切,可避免传统巾钳悬吊的滑脱以及损伤肋间血管的缺点。11例择期手术者为继发于胸部外伤的凝固性血胸和包裹性积液肺压迫性不张,术中吸除血凝块,如肺表面有纤维板,予以卵圆钳剥除,使肺复张,手术创伤小、安全,恢复快。

2.4 慢支肺气肿治疗中的应用 肺减容手术是近年来治疗重度慢支肺气肿的一个新途径,电视胸腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点,对年老体弱的肺气肿患者,特别是合并气胸的患者更为适宜。本组中,根据“非匀质型”原则,我们共实施了21例肺减容手术,18例是在并发自发性气胸不能自愈的情况下实施的,均为单侧手术。术中采用小切口辅助进行手术,尽可能缩短手术时间。如何防止残面的漏气是肺减容手术成功的关键。切割缝合器加牛心包垫片可以减少和防止断面漏气[4],但费用昂贵。本组中我们结合本地患者的实际经济承受能力,采用切缘反叠式缝合,并予医用生物胶涂搽残面,对较游离的肺大泡予以结扎加缝扎,减少肺组织的切面,防止术后漏气。

2.5 肺部小结节和弥漫性肺病变诊治中的应用 临床上,肺部小结节的诊断有时十分困难,CT定位穿刺多因结节小和肺组织的活动,难以成功;开胸活检创伤大,患者常不能接受;密切的随访可能是一部分恶性肿瘤未能得到及时的诊治。对肺部小结节,胸腔镜手术具有直观、切取标本准确的优点。肺部良性的小结节胸腔镜手术达到诊断和治疗的双重目的;本组,我们对手术中快速冰冻切片结果是恶性肿瘤患者采取小切口开胸完成肺叶切除及淋巴结清扫术。近年来,全胸腔镜下的肺叶切除术已有报道[5,6],这也是基层医院需要努力的开展的方向。对弥漫性肺部病变者胸腔镜肺活检具有切取标本的部位典型、充分,为此类疾病的进一步分型提供有利条件。

2.6 电视胸腔镜诊治中的注意事项 电视胸腔镜具有微创、恢复快的优点,能使一些肺功能差的患者获得手术治疗的机会。 本组中有2例死亡,都是慢支肺气肿合并自发性气胸的患者,这类患者基础肺功能很差,加之并发气胸持续时间长,全身状况进一步变差。因此,术前改善肺功能的治疗及肺功能的评估仍是重要的一环,对于肺功能严重障碍、全身状况差并预计术后肺功能不能明显改善者行VATS治疗应谨慎;VATS治疗自发性气胸及肺大泡时,麻醉气管插管前,必须保持胸腔闭式引流管的通畅,以防张力性气胸的发生;VATS手术过程中,应根据探查结果,适当应用小切口是必要的,如分离胸顶的粘连时,加用小切口,可在双视野(即直视和镜视)下操作,缩短手术时间,增加了手术的安全性;VATS手术结束前,须检查各操作孔有无出血,以减少术后的失血;术后胸管的护理,与传统开胸手术一样,但引流时间长短不一,恶性胸水和结核性胸水者术后引流时间较长,肺减容手术者胸管排气时间可能更长,本组最长的达术后3周。

参考文献

[1] 王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱.人民卫生出版社,2003:6465.

[2] 李季,周楠,谢小阳,等.电视胸腔镜辅助小切口行自发性气胸手术16例.中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(1):57.

[3] Weisberg D.Expanded applications of diagnostic and therapentic thoracoscopy.Thorac Cardiovasc Surg,1991,102(6):271.

[4] Stammberger U,Klepetko W,Stamtatis G,et al.Buttressing the stample line in lung volume reduction surgery:a randomized threecenter study.Ann Thorac Surg,2000,70:18201825.

[5] 谭群友,王如文,蒋耀光,等.全胸腔镜肺叶切除术治疗肺部疾病.中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(3):182184.

[6] 李剑锋,李运,王俊,等.全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析.中国微创外科杂志,2009,9(1):3032.