临床诊断急性心梗而冠脉造影正常的24例患者病因分析

【摘要】 目的 探讨冠状动脉造影（冠脉造影）正常临床多项指标提示急性心梗（心肌梗死）诊断患者的病因及其相关性。方法 24例入院后有包括心电图在内的两项或两项以上临床指标支持急性心梗诊断， 后经冠脉造影检查， 造影结果正常， 并最终明确诊断的患者， 分析其临床特点及病因。结果 24例患者均为初步诊断急性心梗（其中15例为ST段抬高型心梗， 9例为非ST段抬高型心梗）， 其中继发于主动脉瓣狭窄的继发型心梗5例；应激性心肌病又称心尖球囊样综合征， 1990年首次在日本被Sato等报道， 并命名为Tako-tsubo（章鱼头套样）心肌病， 2例；心肌炎4例；继发于主动脉夹层的继发型心梗3例；胆心综合征4例；微血管型心绞痛2例；变异型心绞痛4例。结论 依据心梗的诊断标准， 典型的临床症状， 特征性的心电图改变， 结合实验室检查急性心梗可以诊断， 但仍有一部分患者符合以上标准， 这些患者冠脉造影显示冠状动脉本身并无明显粥样硬化病变， 需综合多项临床指标分析多种因素综合考虑， 做出正确判断， 以免误诊及诊断片面， 影响治疗效果。

【关键词】 冠状动脉造影；急性心肌梗死

随着介入技术的发展， 冠脉造影已广泛应用于临床， 这使临床医生对冠心病有了更深层次的认识与了解， 迄今为止冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金标准， 通过造影可了解冠脉病变的部位、程度及范围等。有研究表明因胸痛而行冠脉造影的患者中50%以上冠脉检查阴性[1-3]， 而临床明确诊断为冠心病的患者中约有10%～30%的患者冠脉造影阴性[4]。文献报道， 临床明确诊断为急性心梗的患者中也约有1%～12%的患者冠脉造影阴性[5]， 已有研究证实这可能是由于持续时间较长的、严重的冠状动脉痉挛发生松弛或者是冠状动脉内血栓形成发生自发性溶栓而使血管再通[6]。在工作中， 作者又渐渐发现有少部分患者在行冠脉造影检查以前， 已有包括心电图在内的两项甚至多项临床指标支持急性心梗诊断， 但最终冠脉造影正常， 综合临床特点而最终否定心梗诊断或心梗诊断不确切， 本文对此类患者加以总结， 分析其病因及特点。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 入组24例患者（否定心梗诊断组）均来自本院2010年9月～2011年12月住院患者， 男15例， 女9例， 年龄35～52岁， 平均年龄（41.0±10.6）岁。全组24例患者心电图均有较为明显的ST段、T波或ST-T异常改变。其中心电图表现为ST段抬高15例， 诊断急性ST段抬高型心梗， 其余9例诊断非ST段抬高型心梗， 13例行急诊冠脉造影术， 11例行择期冠脉造影， 合并高血压者10例， 糖尿病者4例， 高脂血症者8例， 三者（三高）同时具有者4例。选取同时入组同期出院诊断为急性原发性动脉粥样硬化型心梗的患者486例（明确心梗诊断组）， 其中男372例， 女114例， 年龄27～86岁， 分析并比较两组患者的年龄、性别、既往病史等资料。

1. 2 观察指标 两组患者入院后均完善常规检查（三大常规、血糖、血脂、肝肾功能、心肌标志物化验， 胸片、ECG、心脏彩超等）；详细采集病史；冠状动脉造影采用JudKing导管法， 桡动脉或股动脉途径常规行冠脉造影， 按常规方法选择多左右冠脉造影， 造影剂为碘海醇（非离子型）， 冠脉造影结果判定标准， 采用国际常用的目测直径法， 即目测判断冠脉狭窄处现存管径比紧贴狭窄段的近心端和远心端的正常冠脉管径减少了百分之多少。冠脉造影正常定义为未见任何病变或仅见轻微动脉病变（冠脉造影显示血管壁不规则或仅轻度斑块浸润， 冠脉狭窄程度< 30%）。

1. 3 统计学方法 使用SPSS16.0统计软件包处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 组间比较采用t检验； 计数资料采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 24例患者中因主动脉瓣狭窄诊断继发于主动脉狭窄的继发型心梗5例；应激性心肌病又称心尖球囊样综合征， 2例；心肌炎4例， 继发于主动脉夹层的继发型心梗3例；胆心综合征4例；微血管型心绞痛2例；变异型心绞痛4例。按病因分类， 其支持心梗的诊断指标对比情况见表1。其中， 主动脉瓣狭窄通过心脏彩超明确诊断， 其类似心梗的表现分析其原因是主动脉瓣高度狭窄严重影响了冠状动脉的血供；应激性心肌病经左室造影明确诊断；心肌炎经结合病史， 冠脉造影阴性结果， 心脏彩超无类似心梗的节段性室壁运动异常综合诊断；主动脉夹层经血管CT三维重建明确诊断， 其类似心梗的表现分析其原因是夹层累及冠脉开口；胆心综合征经结合病史， 冠脉造影阴性结果综合诊断， 其类似心梗的表现分析其原因是胆囊和心脏均由自主神经支配， 在脊神经T4、T5有重叠交叉， 故胆道疾病可通过内脏神经产生心前区疼痛， 也可通过迷走神经反射性的引起冠脉痉挛， 导致心前区疼痛， 称为胆心综合征， 除表现为胸痛外， 心电图可有ST段压低， 窦性心动过缓及房室传导阻滞， 这是由于胆囊疾病引起迷走神经兴奋性增强所致；微血管型心绞痛结合患者有心血管病危险因素， 症状符合缺血性胸痛特点， 平板运动试验阳性， 冠脉造影冠脉大血管无明显动脉粥样硬化病变综合诊断；变异型心绞痛结合患者发病心电图ST段短暂抬高， 经冠脉造影血管正常， 证实冠脉痉挛而明确诊断。

2. 2 两组患者的临床资料对比见表2， 否定心梗诊断组和明确心梗诊断组患者的年龄， 高血压病、糖尿病、高脂血症的发生率， 吸烟史间差异均有统计学意义（P0.05）。

3 讨论

急性心梗（AMI）分为原发性动脉粥样硬化型心梗， 继发型心梗（如休克， 心律失常等原因）， 猝死型心梗， PCI术相关型心梗， CABG术相关型心梗， 大量的研究已证明， 绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破， 继而出血和管腔内血栓形成， 而使管腔闭塞， 即为原发性动脉粥样硬化型心梗。随着冠脉造影检查的迅速普及， 对疾病本质研究进一步深入， 在心源性胸痛患者中， 非冠状动脉粥样硬化病变本身引起的胸痛， 甚至导致心肌部分坏死， 临床并不少见。对于疑诊心梗患者， 冠脉造影结果的支持更为关键。冠脉造影正常是指冠脉病变

总之， 结合典型胸痛症状， 心电图表现及其动态演变， 可以做出心梗诊断， 本文通过收集初步诊断为急性原发性动脉粥样硬化型心梗， 后经冠脉造影否定了原发性动脉粥样硬化型心梗诊断的这部分患者， 提示临床医生， 心梗诊断仍要慎重， 即便是结合了心肌标志物， 如目前临床应用极为广泛的肌钙蛋白的升高， 仍有误诊或诊断不确切的可能， 要从患者整体角度， 综合分析， 才能做出最正确的判断。

参考文献

[1] Sato H， Tateishi H， Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy-duetomultivessel spasm// Kodama K， Haze K， Hon M， editors. Clini-cal Aspect of Myocardial Injury： From Ischemia to Heart Failure. Tokyo： Kagakuhyouronsya Co， 1990：56- 64.

[2] Bass C， Mayou RA. Chest pain and palp itations. Mayou RA， Bass C， Sharpe M， editors. Treatment of Funtional Somatic Symp toms. Oxford： Oxford University Press， 2010：27-30.

[3] Mayou RA. Invited review： a typical chest pain. J Psychom Res， 2011（33）：393-406.

[4] 白玉蓉. 冠脉正常胸痛38例分析. 人民军医， 2009， 47（11）： 652-653.

[5] Vassanelli C， Menegatti G， Zanotto G， et al. Myocardial infarct and angiographically normal coronary arteries. Cardiologia， 2009， 36（12 Suppl 1）：161-170.

[6] Zipes P. 心脏病学.第7版.陈灏珠， 主译.北京：人民卫生出版社， 2007：1076.

[收稿日期：2014-08-15]