浅析A型肉毒毒素三叉神经痛临床观察

【摘 要】目的： 评价A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A ，BTX-A）治疗难治性三叉神经痛疗效。方法：选取难治性三叉神经痛患者6例，其中原发性5例，继发性1例。采用视觉模拟评分（Visual Analog Scores ，VAS）进行局部多点注射BTX-A治疗前及治疗后2周、2月、6月疼痛测评。结果：BTX-A治疗前VAS评分为：8.86±0.75分，注射后2周、2月VAS评分分别降至1.00±1.26（p

【关键词】三叉神经痛；A型肉毒毒素；治疗

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是面部三叉神经分布区反复发作的阵发性剧痛，其特征为局限于三叉神经一支或多支面部分布区的短暂性发作性的尖锐撕裂样剧痛又称痛性抽搐，可分为原发性和继发性两种。目前治疗方法包括口服药物如卡马西平、奥卡西平、苯酚或甘油封闭、射频电凝、微血管解压手术等，但部分患者采用各种方法治疗后，仍未获得满意疗效[1，2]。A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）用于治疗局限性肌张力障碍等疾病已取得显著疗效。近年来，BTX-A在疼痛方面的治疗作用也引起了人们的注意。Allam和Turk相继报道[3，4]，注射BTX-A可显著缓解TN患者的痛苦。我们对6例TN患者进行局部多点注射BTX-A治疗，取得显著疗效，报道如下。

1 临床资料

2008年8月-2010年8月期间，在苏州大学附属第二医院神经内科门诊就诊的难治性TN患者6例。其中男性2例，女性4例。年龄31～78岁，平均年龄62.7±16.5岁。病程1～10年，平均病程6.7±4.5年（见表1）。本次治疗后每例患者随访7月-2年。

表1中患者2于2006年5月外院行右侧桥小脑角区皮样囊肿切除术，术后右眼裂、面颊、口角反复出现电击样痛，可见痛性抽搐，每次持续数秒，卡马西平最大剂量达800mg/d，效果仍不理想。头部MRI检查显示右侧C-P角占位术后改变，右侧面听神经、双侧三叉神经起始段与小血管影关系密切。

A型肉毒毒素治疗方法 BTX-A采用卫生部兰州生物制品研究所研制的注射用BTX-A[每安瓿100U]，使用时用0.9%氯化钠注射液稀释成25-50U/mL，根据患者症状在三叉神经分布区域最痛部位或板机点进行多点注射。治疗剂量25-108U不等，平均剂量为52.02±26.50 U，注射点9-30个，平均为17.17±5.08个。患者疼痛再次复发，可重复注射。

主要症状疼痛评分及疗效评定标准1.BTX-A注射前，注射后2周、2月及6月进行疼痛视觉模拟 （Visual Analog

Scores，VAS）评分[5]：一面标有10cm

刻度的直尺， 0 端代表无痛， 10 端代表难以忍受的疼痛。评分时， 病人根据疼痛程度， 在直尺无刻度面指出相应位置， 观察人员从背面读出相应的VAS值（O分为无痛，10分为最剧烈疼痛），1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛。

2.疗效判定标准根据TN治疗后国际评价标准四级分类法[6]。治愈：疼痛程度好转达100%，不服药，症状和体征完全消失，可正常工作和学习；显效：疼痛程度好转>50%，少量服药后疼痛消失，症状和体征基本消失，对正常工作和学习影响不大，但劳累后有不适感；有效：治疗后缓解50%以上，减少药量维持无疼痛症状；无效：疼痛缓解50%以下或治疗前后无明显的改变。

1.1统计学方法 采用SSPS17.0统计软件进行分析，所有计量资料采用 ±s表示，P

2 结果

2.1 VAS评分结果 BTX-A治疗2周后VAS评分降至1.00±1.26分，与治疗前8.86±0.75分相比较，疼痛显著缓解。6例患者治疗2月及6月后VAS评分分别为2.00±2.45分和5.33±2.16分。注射BTX-A后2周疼痛显著缓解（p

2.2 国际评价标准四级分类法评价结果 6例患者注射BTX-A 2周后痊愈3例（42.9%），显效2例（42.9%），有效1例（16.7%），无效0例（0%），总有效率达100%。6例患者治疗2个月后

痊愈3例（50%），显效2例（33.3%），有效0例（0 %），无效1例（16.7%），总有效率达83.3%。治疗6个月后痊愈0例（0 %），显效2例（33.3%），有效2例（33.3%），无效2例（33.3%），总有效率达66.7%，（见表2）。

典型病例：

病例6：患者男性，70岁，左侧TN，累及左侧三叉神经第1、3支，病程10年。既往口服卡马西平、奥卡西平片起初有一定疗效。外院曾行无水酒精封闭治疗及手术治疗各2次，疗效均不满意。发作时张口讲话、进食及睡眠均受影响，生活质量明显下降，VAS评分达9分。给予浓度33U/mL BTX-A 100U，在三叉神经分布区域最痛部位进行注射，注射点共24个，注射过程中患者无不适，注射后无明显并发症出现。电话随访，注射后10天，疼痛完全缓解，VAS评分降至0分。2个月后疼痛仍部分缓解，面部稍有痛感，咀嚼及讲话时明显，未服药。70天后疼痛有所加重，每次持续数秒，开始服用奥卡西平300mg/d。6个月后随访，面部仍有痛感，奥卡西平暂未加量，VAS评分4分。

3 讨论

原发性TN至今病因不明，部分患者可发现颅后窝异常小血管团压迫三叉神经根或延髓外侧，部分患者可能因三叉神经脱髓鞘产生异位冲动或伪突触传递所致。三叉神经感觉根切断术活检发现神经节细胞消失，神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚，皱缩变细或消失。三叉神经元受累的部位与其病因具有相关关系，通常动脉硬化或高血压所引起的血供不足或因上呼吸道感染、扁桃体炎、上颌窦炎等炎症性疾病致三叉神经第一级神经元受累；而脑干中的局部血液循环障碍，多引起脑干中的第二级神经元，即三叉神经核受累；小部分患者则起因于间脑内第三级神经元的功能障碍。

BTX-A是一种作用于神经肌肉接头处运动神经末梢的锌肽内切酶，它通过特异性切割位于突触前膜上的SNAP-25（一种介导囊泡与突触前膜的定位、融合的必需蛋白），抑制神经末梢乙酰胆碱（ACh）的释放。BTX-A在治疗局限性肌张力障碍等疾病方面已得到广泛应用，然而关于BTX-A治疗TN的报道尚少。

Ngeow等报道[7]，1例65岁老年女性，采用药物、周围神经切除术及神经阻滞治疗三叉神经痛后，症状均未得到显著改善，BTX-A注射后，症状完全缓解达5个月，重复注射仍有效。

Piovesan对13例原发性TN患者注射BTX-A进行开放性研究[8]，其中9例采取药物治疗，4例手术治疗，治疗效果均不理想。作者按三叉神经分部区，将患者治疗前后VAS评分及疼痛面积进行比较。治疗前VAS评分分别为：9.83±0.41（V1）、9.82±0.40（V2）和10.00±0.00（V3）；治疗10天后VAS评分为：5.83±4.58（V1）、5.64±3.85（V2）、3.78±3.19（V3）；治疗60天后VAS评分：3.17±3.49（V1）、1.82±2.56（V2）、2.11±2.57（V3）。治疗前疼痛面积分别为：2.06±2.46 cm2（V1）、2.03±2.35 cm2（V2）和 2.85±2.30 cm2 （V3）。治疗10天后疼痛面积为：1.40±2.74 cm2（V1）、1.03±1.60 cm2（V2）、1.54±1.89 cm2（V3）；治疗60天后疼痛面积分别为：0.38± 0.48cm2（V1）、0.38±0.94cm2（V2）、0.56± 0.97cm2（V3）。

Carlos对12例原发性三叉神经痛患者注射BTX-A[9]，其中8例患者既往采取药物治疗，4例手术治疗，疗效均不理想。据患者病情，注射剂量为20U-50U不等。采用VAS评分在注射前及注射8周后分别进行疼痛评分，观察期为8周。现就Carlos与本文的治疗及预后进行对比（见表3）。

本研究应用BTX-A治疗的6例TN患者中，患者第3-10天开始起效，与Piovesan、Carlos报道的起效时间相类似。本文6例患者注射BTX-A 2周后痊愈3例，显效2例，有效1例，无效0例，总有效率达100%；2个月后痊愈3例，显效2例，有效0例，无效1例，总有效率达83.3%；6个月后疗效尽管仍存在，但效果显著减退。

本研究结果表明BTX-A注射治疗TN是一种安全有效的新疗法。但本研究病例数尚少，其疗效有待于进一步扩大样本量，多中心的双盲对比性研究。

参考文献：

[1] 杨文磊， 赵卫国. 原发性三叉神经痛治疗的方法选择和疗效比较[J]. 中国临床神经科学，2008，16：547-551

[2] 陈曦， 蒋雨平， 张云云. 奥卡西平治疗神经痛的研究进展[J]. 中国临床神经科学， 2008，16：543-546

[3] Allam N，Brasil-Neto JP，Brown G，et a1.Injections of botulinum toxin type A produce pain alleviation in intractable trigeminal neuralgia.[J] Clin Pain，2005，21：182-184.

[4] Turk U，Ilhan S，Alp R，et a1.Botulinum toxin and intractable trigeminal euralgia.[J] Clin Neuropharmadol，2005，28：161-162.

[5] Revill S I， Robinson J O， Rosen M ， et al. The reliability of pain simple analogue for evaluating pain [ J ]. Anaesthesia， 1976，31： 1191-1198.

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[8] Piovesan EJ，Teive HG，Kowacs PA，et a1.An open study of botulinum A toxin treatment of trigeminal neuralgia.[J] Neurology，2005，65：1306-1308.

[9] Carlos Z， Sergio D， Fabián P， et a1.Beneficial effects of botulinum toxin type A in trigeminal neuralgia.[J] Arq Neuropsiquiatr 2008，66：500-503.