腰椎间盘突出症的治疗

关键词：腰椎间盘突出症　推拿治疗

腰椎间盘突出症是椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激压迫神经根。马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因之一。早在1934年MIXter和Banr将阐述椎间盘突出症的实质的论文《累积椎管的椎间盘破裂》发表在新英格兰医学杂志后，临床工作者对此症的认识有了新的突破。到1952年我国骨科先辈方先之在外科学报发表《椎间盘纤维环破裂症――附临床病案报告47例》。此后医疗界对此症的认识有了广泛的提高，我国医疗工作者经过多年不断探索，积累和发展，对腰椎间盘突出症的治疗取得了一定的成就和发展，现予以简要的综述。

1　腰椎间盘突出症的诊断

根据病史、症状，先进的医疗仪器和必要的理化检查。对椎间盘突出症能做出正确的诊断。x线造影、CT、MRI及可视性椎间盘造影等方法能准确地做出病变间隙突出方向，突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断，腰椎侧弯、感觉，运动功能和反射变化，直腿抬高试验阳性，及棘突旁压痛并向小腿或足部放射是诊断腰椎间盘突出症的重要体征。

2　腰椎间盘突出症的治疗方法

2．1　一般治疗 发病初期症状轻微者卧硬板床休息，必要的体疗和口服中西医药物。在康复期。实施正确有效的健康教育，向病人讲解病因，说明临床表现，介绍治疗方法，让病人了解病程、消除其不良情绪，嘱其保持正确的劳动姿势，避免参加重体力劳动，防止急性损伤，拿物体时要避免伸膝弯腰或突然用力上举，防止过劳受寒，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心利于疾病的康复，预防疾病复发。

2．2　腰椎快速牵引其治疗作用有缓解肌肉痉挛，快速强力地伸展腰部肌肉。可使之出现反射性肌肉松驰，缓解疼痛；是有增加椎管及椎间管的容积，减轻神经根在神经通道内卡压、松解粘连：纠正腰椎小关节的病理性倾斜，由于小关节对脊柱的稳定性起重要作用，腰椎间盘突出可继发小关节倾斜和不稳旋转时，关节突关节滑动，旋转关节间隙增加，关节囊受到牵伸，可松动小关节，纠正腰椎间盘突出继发的小关节功能紊乱；使突出物变小；瞬间牵引使椎间隙增加，椎间盘内压明显下降，另外，牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，使突出物特别是中央型突出，产生向腹侧的压力，以上两种因素共同作用可使突出物部分还纳或变形。减轻对神经根的压迫和刺激；松解神经根与周围组织粘连；改善神经的感觉和运动功能；通过腰前屈下快速牵引和腰椎转，使突出物在三维空间内发生不同程度的变位，变形，增加了神经根，硬膜的相对空间，减轻了神经根受压和刺激引起的腰腿痛。

2．3．1　牵引加手法治疗：牵引增加椎间隙的宽度，使椎间盘纤维环内形成负压，在后纵韧带和未破裂的纤维环的共同张力下，突出的间盘发生变形或位移，背离重要的神经根血管等组织，使临床症状得以好转或消除，还可使腰背肌肉达到疲劳阈值，收缩力减弱而松弛，再运用合理的手法，恢复正常的腰椎解剖序列，有利于椎间盘、韧带和关节囊水肿的消退，使错位的关节复位，减少结缔组织增生，恢复腰椎生理曲度，纠正脊柱侧弯，使软组织应力增加，并使脊柱本身压力减轻，软组织支撑和保护脊柱的稳定性作用增强，重建脊柱的力学平衡，改善局部血液淋巴循环，保证局部营养物质的供给、促进代谢产物排泄及局部炎症水肿的吸收，从而减少对神经纤维的刺激，使相应的血管神经功能得到改善和恢复，调整脊柱顺应性，松解肌痉挛，改善和修复椎旁肌肉功能。加强脊柱的稳定性，同时也有利于创伤椎间盘的修复。减少致痛物质和缩血管物质，增加镇痛物质和扩血管物质，促进炎症吸收，提高机体免疫力，牵引与手法结合，相互补充，相互协调，达到标本兼治的目的。采用此法治疗腰突症126例有效率达95％。取得良好效果。

2．3．2　针推穴注治疗：采用针刺穴位。手法推拿和穴位注射药物治疗70例腰椎间盘突出症有效率97.14％。指出腰突症主要病机，为感受风寒、或坐卧湿地，经筋脉络受损，瘀血凝滞所致。通过手法降低椎间盘内压，增加盘外压，有利髓核回纳或吸收。通过针刺可以扩张其周围血管，改善微循环，增加血流量，解除粘连，消除炎症。此法综合治疗可以标本兼治，动静结合，有无损伤，痛苦小、疗程短、收效快、经济实用优点，是一种有效的保守疗法。

2．3．3　脊柱定点旋转椅整脊法：通过脊柱定点旋转椅，端坐整脊，俯卧理脊三步方法，利用两个杠杆和一个支点原理，通过调整椎间力的平衡，在突出部位施以手法，使其回纳，或改变突出物与受压神经根之间的位置关系，改善椎间盘对硬膜囊和神经根的压迫，或拉开关节间隙和椎间距离改善血液循环，减轻水肿和渗出。临床治疗120例，显效12例，有效6例。

2．3．4　阳和汤为主综合疗法。腰突症属中医“腰痛”范畴，其发病多由肝、肾阳虚，复感寒湿之邪所致，为本虚标实之证，用温通经络的方法，温补和阳、散寒通滞、化痰祛瘀、祛湿通络。方中熟地温补营血，白芥子祛皮里膜外之湿蚀，鹿角胶是血肉有情之晶能填精补髓，强筋壮骨；肉桂、姜炭温中通脉，以解寒凝，麻黄发表邪，以开腠理；白术以温补脾土，白芍柔肝以缓筋之挛急，杜仲、牛膝、桑寄生以补肾祛风湿，威灵仙通络止痛，抑制骨质增生变形，甘草调和诸药，肾强、筋骨壮，则腰不弯，腿不痛、诸症皆除，在用阳和汤的基础上，配用脱水、消炎、TDP灯照射，并指导功能锻炼，内外兼治，既能对内调节生理功能，又能使药物有效成分达到病所，中西医并用，是有温阳通痹，止痛抗炎，解除粘连和改善微循环作用。既能巩固疗效，又能预防复发。

2．3．5　手法针刀中药疗法：通过手法施术于腰骶棘肌、患臀及下肢，达到松解肌肉痉挛，纠正脊柱侧变，改善突出物与神经根的位置关系，减轻或解除对神经根的刺激，防止致痛物质的产生。同时运用点按镇痛术治疗后，能够降低血中致痛物质的含量，起到明显即时的镇痛效应，再用针刀术施于患椎上下棘间、及旁开一侧选数点或患侧下肢选取数个痛点施术，起到松解椎周软组织如棘间韧带、小关节囊、横突间肌等以及坐骨神经干周边软组织的挛缩粘连，消除对神经的压迫和刺激。针刀施术针感强烈，可刺激大脑分泌镇痛物质。针刀治疗可直达病所，定位准确不仅仅是松解粘连，消除痉挛，更为主要的是消除损伤组织所致力的失衡或直接破坏局部的感受器。再结合手法的复位，收到事半功倍之效。从中医理论，病因和症状将腰突症分为气滞血瘀、风寒湿、肾虚型。辩证运用中药，具有减轻神经根及周围软组织的炎症、水肿、缩短炎症期。抑制炎性肉芽肿及粘连的形成，达到缓解神经根的压迫，止痛和促进组织修复的目的。

2．3．6　针推五步法：首先在定位准确的前提下。选择患椎及上下椎体6－8针，行华佗夹脊穴针刺治疗，并根据脊神经的病理定位，配合电针治疗，降低神经应激功能，增加腰部组织痛阈，改善腰肌高张力状态，

具有解痉止痛的作用，为推拿实施创造一个良好内环境。然后运用合理的手法松解腰肌。改善局部组织的血氧供应，消除缺血性疼痛。第二步提腿扳腰：达到松解椎旁肌，减少椎管内压，扩大椎间隙，利于髓核的回缩和移位，第三步压腰扳腿：改变腰椎小关节、突出物、神经根之间的空间位置。第四步腰部侧扳：使患椎及椎间盘产生旋转扭动力。迫使椎板发生位移，关节受到牵伸，减轻神经根的卡压，改变髓核与神经根的接触位置，并能纠正后关节的功能紊乱，调整失稳的脊柱生物力学关系，使椎间盘结构恢复常态。第五步直腿压脚：目的是牵拉月国绳肌和坐骨神经，对松解组织粘连起到很好的作用。临床治疗61例患者。有效率达95％。

2．4　中西结合保守方法 自动经皮腰椎间切吸术(APLD)配合手法治疗。通过临床观察和总结出这种治疗方法，指出腰椎间盘突出症的发病机理主要为牵引性机制和压迫性机制，通过手法来改变突出的椎间盘与被压迫神经的位置关系，而行APLD术后椎间盘内压已降低，髓核或神经根被压减轻或解除，压迫性机制已解除。以腰牵引来对抗脊柱双侧肌力的不平衡，纠正腰椎侧弯，增大椎间隙的宽度，使椎间盘内压进一步降低，同时使后纵韧带和纤维的张力增大，牵引性机制减少，腰肌痉挛解除，直腿抬高能使神经根的粘连得以分离。利用合理的手法来改变突出的椎间盘与被压神经根的位置关系，达到解除症状的目的。临床治疗48例，41例痊愈，5例有效。无效2例。

2．5．1　溶盘术：胶原酶溶盘术，国内外都在开展，但并不普及。突出物表面加突出物内注射法是椎间盘内外联合用药，药物更接近病所，临床疗效较好，髓核溶解之后，体积增加压迫，溶解后的髓核产生的化学物质刺激神经，引起较重的反应，表现为持续性疼痛。治疗中应严格掌握禁忌症。

2．5．2　骶管注射疗法：此法是目前治疗腰突症的常用方法，临床实践表明，骶管内注射疗法治疗腰突症的有效率在55-80％，但其临床上常见有严重的并发症。报道此法治疗腰突症456例，有26例出现并发症，占5.7％，并发症表现为月经紊乱，畏寒高热，骶管内感染，骶后裂孔剧痛，短暂失眠和眩晕，药物过敏等反应，指出此法目前尚无公认的最佳配方，在应用此法时应科学，严谨认真对待，明确适应症和禁忌症严格遵守无菌操作规程，合理用药，方能减少严重并发症的发生。

2．5．3　经皮激光椎间盘减压术(PLDD)治疗腰突症是近年来国际上发展起来一项新的椎间盘突出症有效手术方法，由于其针径细，不须多次扩张，因此操作简便，时间短，损伤更小，不易出现并发症，对173例治疗结果，良好组优良率82％，不良组优良率55.9％。两者之间有明显差别，对腰椎间盘突出>0.6cm的病例PLDD治疗效果差，但PLDD不能消除骨性和韧带性椎管狭窄。椎管狭窄组与椎管正常组织治疗效果，无明显差别，PLDD治疗关键是椎间盘突出或膨出是否为主要的压迫因素。

2．5．4　持续硬膜外阻滞疗法：此法是向硬膜外腔注，N15ML药物合剂，使硬膜外腔保持一定的药物浓度，达到消除神经根及椎管内组织的急慢性炎症，但对持续性神经根受压不能解除者或合并有严重椎管狭窄者应选用其它方法。

2．5．5　腰突症康复期综合治疗：每年夏天(最好为最热的三伏天)采用二个疗程的综合治疗，每疗程10d，具体方法有机械牵引，推拿手法，中药热拍法580例中痊愈452例，显效87例，好转41例，总有率为100％。夏季三伏天是自然环境最热时期，阳气亢盛。人体在这一时期阳气奋发。肌体四肢百骸处于伸展发达阶段，毛细血管舒张到极限，血流迅速，人体百孔也开放，加快了吸收的功能，在夏季采用综合法治疗康复期腰椎间盘突出症，正是运用了上述机理，从力平衡，炎症、疼痛和肌痉挛这四个环节着手，通过调整脊柱大小关节位置，恢复腰椎的力学平衡，增加病变软组织的血供以消炎。提高局部软组织痛阈和充分伸展痉挛的肌组织的综合功效。破坏四个环节的恶性循环。达到所谓“松则通”的目的。此法注重了“整体治疗、筋骨并重、标本兼治、动静结合”的原则。极大提高了治愈率。避免了在治疗方面的不彻底性。

2．6　手术治疗

2．6．1　髓核摘除术：报道173例全半椎板开窗减压髓核摘除随访157例。优良率91.7％。指出手术治疗应严格掌握适应症。腰椎间盘突出症诊断明确，经正规非手术治疗无效或有效，但反复发作，且症状严重，突发性腰突症有明确的神经根受压症无法缓解，并持续加剧：腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或大小便失禁等明显马尾神经功能障碍，腰椎间盘突出合并有椎管狭窄，滑脱需行椎管减压，融合者，在严格手术适应症的前提下，手术治疗的原则是必须力求保持脊柱生物力学结构的稳定性，术野有利于髓核的摘除，侧隐窝的探查，以及椎管、神经根的彻底减压，防止手术后出现腰椎不稳定和椎管狭窄症，减少瘢痕形成粘连和腰脊肌的萎缩。

2．6．2　椎间盘切除再手术。对51例腰椎间盘突出者再次手术切除，平均随访146.8月，结果开窗切除再手术患者优良率70.6％。并发症发生率高于初次手术，指出再次手术选择指征是：①有持续或复发局部腰脊痛和不同程度的根性疼痛。经保守治疗3个月以上无效：②影像学检查证实有椎间盘突出和纤维化，无脊柱不稳和椎管狭窄；③存在明显与影像学检查相符的神经症状和功能损害；④初次行单节段或同侧相邻二节段腰椎间盘开窗髓核摘除术。排除有精神疾患和其他脊柱手术史的患者。要求再次手术后坚持腰背肌功能锻炼半年以上，有改善椎间盘再次手术的效果。

2．7　手术治疗与保守治疗对比有人报道320例保守治疗和296例手术治疗并对患者1.5－6年随防疗效评定和对比，二者治疗结果无显著差异，指出治疗腰椎间盘突出症的关键是：能除压力和维持平衡。在临床实践中应根据病人的实际情况。采用保守治疗或手术疗效，使椎间盘突出症的治疗达到―个平衡。

2．8　非手术疗法治疗手术失败综合症：在严格掌握适应症和禁忌症的前提下，对26例腰突症手术失败综合症患者采用手法、牵引、理疗综合治疗。实践中控制用力方法和力度，能够改善小关节间隙和关节囊的位置及粘连，松解神经根，缓解肌肉痉挛，提高椎旁肌肉的兴奋性，促进局部组织新陈代谢，改善沿椎间孔进入椎管的腰动脉的血液循环。同时通过神经体液系统的调节，促进炎性介质和炎性细胞的吸收，提高痛阈，达到镇痛的作用。牵引理疗可使压迫的神经根发生位移，软组织粘连松解，神经根的水肿消除，起到活血化瘀，祛风通络，消炎止痛的作用，在临床上取得了优良率为96％。

随着椎间盘组织工程技术的兴起及其在临床不同领域的应用，为椎间盘退变疾病的治疗带来了新的思路，一些失去功能的退变椎间盘组织的再生就有了可能。