时间：2022-05-31 05:54:59
摘要：目的探讨血府逐瘀汤联合复方丹参注射液治疗慢性硬膜下血肿的机制及疗效。方法 将65例慢性硬膜下血肿病人随机分为两组，两组均采用钻孔引流术，治疗组加用中药复方丹参注射液和血府逐瘀汤加减治疗。结果 两组临床总有效率均为100.0％(P＞0.05)。但治疗组复发率为3.0％明显低于对照组的12.5％(P＜0.05)。结论血府逐疗汤联合复方丹参注射液治疗能降低慢性硬膜下血肿的复发率。
关键词：硬膜下血肿慢性；血府逐疗汤；复方丹参注射液
中图分类号：R743 R289.5 文献标识码：B 文章编号：1672―1349(2007)04―0369―02
1 资料与方法
1.1 临床资料选择1998年―2005年收治的慢性硬膜下血肿65例，随机分为两组，治疗组33例，男27例，女6例；年龄55岁～78岁，平均65.3岁；病程30 d～90 d；均有头痛、头晕症状，呕吐20例，视水肿23例，中枢性不全偏瘫30例；头颅CT：均有中线结构移位，血肿量(71～180)mL。对照组32例，男28例，女4例；年龄58岁～77岁，平均64.6岁；均有头痛、头晕症状，呕吐20例，视水肿23例，中枢性不全偏瘫者28例；头颅CT：均有中线结构移位，血肿量(60～190)mL。
1.2 方法两组均行钻孔引流术，术后(3～5)d拔除引流管，不用脱水剂。治疗组术后第4天加用复方丹参注射液10 mL静脉输注，每日 1次，连续7 d；然后用血府逐瘀汤加减(桃仁12g，红花6 g，当归9 g，生地12 g，川芎12 g，赤芍12 g，枳壳6g，柴胡9g，甘草6 g，桔梗6 g，川牛膝9 g，天麻12 g)每日1剂，水煎服，连用10 d。
1.3 疗效判定标准拔管前复查CT判定疗效。术后3周复查CT判定有无复发。疗效判定标准依据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》拟定[1]。痊愈：临床症状消失，颅脑CT/MRI检查示硬膜下血肿吸收100％；显效：临床症状消失，颅脑CT/MRI检查示硬膜下血肿吸收50％～99％；有效：临床症状好转，颅脑CT/MRI检查示硬膜下血肿吸收30％～49％；无效：临床症状无改善，颅脑CT/MRI检查示硬膜下血肿吸收0％～29％；复发：临床症状好转后再度加重，颅脑CT/MRI检查示硬膜下血肿吸收后，出现高密度信号及体积增大。
2 结 果(见表1)
3 讨 论
慢性硬膜下血肿占颅内血肿的10％，为硬膜下血肿的25％。本病头伤轻微，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病时间，一般在1个月，文献中报告有长达34年之久者。
目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致。一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。常用的几种手术方式：①钻孔引流术：该术式简单易行，较常应用。②微创穿刺术：近年开展较多。③开颅血肿清除术：首选的方法足钻孔引流，疗效满意，如无其他并发症，预后多较良好。现存的主要问题是术后血肿复发率仍有37％～38％[2]。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血。
慢性硬膜下血肿以头部外伤后颅内出血、头痛、肢体偏废为主，当属祖国医学“血证”“头痛”“中风”等范畴。祖国医学认为，“脑为髓海”，是“元神之府”。五脏六腑精华之气皆上居于脑。颅脑外伤之后，瘀血内停，阻滞脉络，血瘀气滞，气机升降出入则因此失常，清阳不升，气血精微不能上注于腑，使“元神之府”失于濡养，故头痛，所谓“不通则痛”。浊阴不降，清窍不利，故头晕、呕吐。气血瘀滞，血脉痹阻则肢体偏废。瘀血阻络显然是造成本病头痛、呕吐、肢体偏废的直接原因。清代《血证论》对血证的治疗提出了“惟以止血为第一要法，血止之后，其离经之血未吐出者，是为瘀血……鼓以消瘀为第二法……”。所以，中医治疗慢性硬膜下血肿以活血化瘀为原则。
血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，是中医治疗血症的重要方剂。方中桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍活血化瘀而养血，化瘀不伤正；柴胡、枳壳一升一降，调整气机，使气行则血行；加桔梗引药上行以通经络；加牛膝引瘀血下行而利血脉。天麻始载于《神农本草经》，有法风、定惊、清利头目的功效。丹参行气、活血化瘀。诸药合用，活血而不耗血、化瘀而不伤正、理气而不耗气，共奏活血行气、通络止痛、祛瘀生新之功，使瘀血去、经络通、气血调和，则疾病乃愈。
现代药理学研究[3]表明，血府逐瘀汤具有广泛的药理作用：如改善血流动力学特性，改善微循环；调节血管内皮细胞分泌功能；减少炎性渗出、促进渗出物吸收和抗菌抗炎作用；镇静、镇痛对中枢神经系统的调节作用等。天麻具有镇痛、抗惊厥、保护和调节人的神经系统的作用，对脑神经系统疾病有良好的功效。临床使用血府逐瘀汤加减可明显促进血肿的吸收。丹参的药理学作用则更为广泛，能改善微循环，减轻或预防缺血性脑水肿，加速或促进血肿液化与吸收；能增加血液灌流，使脑组织供血得以改善，有助于肢体功能的恢复；还对缺血再灌注损伤有多方面的治疗作用。
复方丹参注射液和血府逐瘀汤能改善脑部血液循环，使血肿包膜的微循环得到改善、减少血液向血肿包膜内的渗透，阻断了血肿增大因素；能使血肿包膜内分解物透过血肿内膜重新进入血循环，减少血肿量；也可以改善血肿内膜的通透性，加快血肿的吸收。
本组结果中，治疗组复发率3.0％，明显低于对照组的12.5％(P＜0.05)，说明血瘀逐瘀汤联合复方丹参注射液治疗能降低慢性硬膜下血肿的复发率。因此，血瘀逐瘀汤联合复方丹参注射液(手术＋中药)治疗慢性硬膜下血肿是一种行之有效的方法，既可以充分引流血肿，又可以改善血肿包膜的微循环，减少血细胞渗出，从而促进血肿吸收，减少和防止血肿复发，值得临床推广运用。
参考文献：
[1] 孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准[M]．第2版．北京：人民军医出版社，2002：207．
[2] 王忠诚．神经外科学[M]．第2版．武汉：湖北科学技术出版社，2004：450．
[3] 刘德亮，区学明，常杰，等．穿刺引流合血府逐瘀汤治疗慢性硬膜下血肿65例[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(6)：537．
作者简介：朱剑勇(1962―)，男，毕业于湖南医科大学，副主任医师，现工作于广西壮族自治区桂林市中西医结合医院(邮编：541004)。
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”