心肾综合征治疗分析

中图分类号：R541.6 R256.2 文献标识码：C 文章编号：1672―1349(2007)04―0366―02

近年来慢性心力衰竭病人出现肾功能不全即心肾综合征的问题，逐渐引起人们的注意[1]。广义的心肾综合征是指心脏和肾脏中的一个器官对另一个器官的共同损害。狭义的心。肾综合征是特指慢性心力衰竭引起的进行性肾脏损害，并导致肾功能不全，通常认为是慢性心力衰竭的终末期的一种表现[2]。近年来，随着老年化社会的逐步形成和人民生活水平的提高，慢性心血管病(如高血压、冠心病)和代谢紊乱性疾病(如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症)的发病率明显升高，内外科治疗的进展使许多心血管疾病病人在疾病的急性期得到了有效的治疗，病情发展到终末期的病人也明显增加，并常存在肾功能不全，出现心。肾综合征，预后差。现将湖北省当阳市长坂坡医院2001年―2005年收治的40例心肾综合征病人分析报道如下。

l　资料与方法

1.1 一般资料本组40例病人，其中男13例，女27例，年龄(56～83)岁；冠心病20例，高血压性心脏病8例，心脏瓣膜病6例，慢性肺源性心脏病4例，扩张型心肌病2例；40例病人心功能(Ⅱ～Ⅳ)级(NYHA分级)；6 min步行试验(96～142)m者13例，(310～420)m者27例。本组均有不同程度的肾功能不全，其中氮质血症期20例，肾衰竭期12例，尿毒症期8例。

1.2　治疗方法本组病例在治疗原发病的基础上消除病因，给予强心、利尿、扩血管．其中肾功能为氮质血症期且血肌酐＜265umol/L,时加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，心功能Ⅲ级的病人在无应用β受体阻滞剂的禁忌情况下，待心力衰竭稳定后从小剂量开始加用β受体阻滞剂，常规应用他汀药物(洛伐他汀或阿托伐他汀)，存在贫血者，应用促红细胞生成素4000 U，皮下注射，每周2次，对8例尿毒症期病人进行规律血液透析。

2　结　果

40例病人在治疗(2～6)d后，临床症状改善，此后继续治疗(10-16)d运动耐量提高，生活质量改善，6 min步行试验较入院时延长。2例死于严重心肌缺血所致的心源性休克，40例病人经过治疗肾功能改善，复查尿素氮及肌酐较入院时有不同程度的下降。

3　讨　论

肾功能不全对于慢性心力衰竭病人，其发病率很高，且是一个独立的预后指标，出现心肾综合征的慢性心力衰竭病人通常年龄偏大，女性偏多，冠心病和高血压较多，其临床表现与液体潴留有关，37％～55％的病人左室射血分数≤40％[13]。心肾综合征的发病可能与以下几方面因素有关：①随年龄增长，肾脏的最大尿浓缩功能逐渐下降，分泌水和盐负荷的能力下降，发生肾小球硬化将导致肾功能进行性下降。②慢性心力衰竭的常见病因和危险因素，如高血压、糖尿病、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是发生肾功能不全的危险因素，因此在慢性心力衰竭的发生过程中，其致病因素同样可引起肾脏结构和功能变化，最终导致心肾综合征。③心力衰竭病人的血液进行再分配时，首先是肾的血流量明显减少，长期慢性的肾血流量的减少可出现尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相关症状。④慢性心功能不全中血流动力学及神经体液异常引起肾血管收缩，导致肾缺血，促红细胞生成素减少，引起贫血。贫血可引起心率增快，每搏量增加，液体潴留，心肌肥厚，心肌细胞凋亡等加重慢性心功能不全。因此慢性心功能不全引起贫血，贫血进一步加重慢性心功能不全的肾脏损害，三者之间形成恶性循环，有学者称为心肾贫血综合征。加强慢性心功能不全的预防和治疗是预防心肾综合征发生的根本措施。目前在治疗上几乎没有确凿循证医学证据，临床处理非常棘手[4]。利尿剂的使用在心肾综合征治疗中是有争论的，大剂量利尿剂的有效利尿可以改善肾功能(如静脉持续应用袢利尿剂或袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用)，为增加利尿作用以保护和改善’肾功能可合用多巴胺。β受体阻滞剂目前尚无在伴有肾功能不全的慢性心力衰竭中应用的大型临床试验。有研究提示对于肌酐水平大于0.2 mg/L的心肌梗死后慢性心力衰竭病人，β受体阻滞剂也可能延长其生存时间[5]。肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)拮抗剂由于担心会加重肾功能的恶化，当出现心肾综合征时临床上常常避免或停止使用这些药物。但有研究因肾功能恶化而终止ACEI治疗的慢性心力衰竭病人病死率增加[4]。因此，只要病人。肾功能不是进行性恶化，无高血钾症，即使肌酐水平轻度升高，也应继续应用这些药物。基础和临床均支持他汀类药物具有肾脏保护作用[6]，并有研究提示缺血性和非缺血性心力衰竭病人均可从他汀类药物治疗中获益[7]。推测他汀类药物治疗慢性心力衰竭和肾功能不全的机理可能与其非降脂作用有关，如改善内皮细胞功能，降低炎症介质，抑制细胞增殖，稳定自主神经系统功能等。已有研究提示给予促红细胞生成素治疗可明显改善心肾综合征病人的心、肾功能[8]，生活质量也有改善，运动耐量明显提高，可作为心肾综合征伴有贫血的常规治疗手段。

尽管近年来在心肾综合征的药物治疗有了新的进展，但总体疗效仍不太令人满意。如何保护和改善慢性心力衰竭病人的肾功能仍是临床面临的一大难题，有待医学同行的共同努力。 参考文献：

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作者简介：蒋建平，男，副主任医师，现工作于湖北省当阳市长坂坡医院(邮编：444100)；郭涛、向文海，工作于湖北省当阳市长坂坡医院。