医学模拟教学在儿科领域的应用

［摘要］在儿科学临床教学中应用模拟教学，使医学生在接触病人前就得到充分的实践培训，为理论学习与在病人身上的实践操作之间做了一个过渡的铺垫，可以促进医学生成长，减少医疗事故和纠纷在临床实践中的发生。

［关键词］医学模拟教学儿科学

［中图分类号］R72［文献标识码］A［文章编号］2095-3437（2014）09-0139-02我国的医学教学经历了一个漫长的历史发展过程，由最初的家传、师徒式的教学模式，发展到班级式的讲授教学和背诵式教学，但由于医疗行业的特殊性，传统教学中不可避免的医疗风险始终存在于医学教育之中。现代模拟医学教学以高科技为基础，以模拟临床实际情况为前提，以实践教学、情景教学和个体化教学为特征，以其有医疗环境而无医疗风险为突出优点，配合远程教学、以问题为基础的教学方法（problem-based learning，PBL），必将在医学教学方法上再次掀起一场革命。

一、什么是医学模拟教学

医学模拟教学就是利用各种模拟手段，再现临床医学的工作场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件与环境。[1]医学模拟教学利用更加科学的、人性化的教学和考核手段培养医学生敏捷正确的临床思维，全面提高学生的临床综合诊断能力及各项临床操作技能，从而有效减少医疗事故和纠纷在临床实践中的发生。

医学模拟教学发展大致可分为五个阶段：[2] 1.基础解剖模型，这是医学模拟教学的早期阶段，能够给学生直观印象；2.局部功能型模型，相对于前者的示教功能，局部功能型模型能起到更多培训功能，学生可以对局部模型反复进行技能练习； 3.计算机辅助训练模型，通过计算机软件将具有各种医学操作和人体体征的模型有机地结合起来，实现对操作的反馈；4.生理驱动型模拟系统，和上一代相比，可以集更多的生理学功能、病理生理学功能、 药理学功能以及广泛的治疗方法于一体，让模型人能够实时自动模拟出真实人体的各种症状、体征和对各种操作的反应，创造了一个全功能的临床模拟教学环境，提供给学生全新的实践体验；5.虚拟培训系统，在生理驱动型模拟系统基础上，对团队进行模拟训练，真实再现病人诊治过程和方法。医学模拟实验室包括基础技能培训实验室、专科技能培训实验室、医学模拟中心及模拟医院。全球已建立1000 所以上的模拟培训中心， 目前1/3以上美国医学院拥有模拟训练中心。[3]

二、医学模拟教学在儿科的应用

儿童不是缩小版的成人，在解剖、生理、病理生理等方面有其自身特点，因此在临床病例特点、查体治疗以及临床操作上也具有特殊性，加之患儿家长对患儿的关心，使很多学生没有临床练习的机会。同时，在医疗环境和医学道德的因素下，教学时让学生在不熟悉的情况下直接接触病人甚至处理危急重症是不安全的。而以往传统的教学中，我们应用各种基础解剖模型和多媒体课件授课，可以加深学生的理论知识，但对于操作能力的培养却收效甚微。更多的临床技能训练是在接触病人后获得的，而现在我们有了模拟人作为教学工具，可以让学生在结束理论学习之后到临床技能中心训练。目前国际流行的模拟培训模式就是采用“简短理论讲授+分项技术练习”及“综合模拟演练+录像分析总结”的方式。演练过程全程录像、 录音， 演练完成后回放录像，指导教师进行错误分析和问题解答，然后可再次从模型上进行演练，使学生能够得到更好的训练，[4]加深学生的理解，促进医学生的成长。

以新生儿窒息复苏的教学为例，窒息复苏需要在尽量短的时间内建立新生儿的生命体征，这对于新生儿科医生来说是极其重要的，而且是必须掌握的技能。如果一个初学者没经过足够的训练就直接面对窒息患儿实施操作，如果因为操作不够熟练延误最佳复苏时间或者出现操作的失误，其后果将是极其严重的。但是每个医务人员又都是从初学者开始的，如何让初学者有更多、更安全的操作机会？模拟教学就能助初学者一臂之力。教师在讲授新生儿窒息复苏的内容之后，可以利用模拟人设定特定环境，将模拟病儿交给学生处理。

以一个窒息复苏的操作为例，教师告诉学生，假设现有一位经产妇足月妊娠，进入分娩前期，入院后不久即破羊水，羊水中有黏稠的胎粪，类似“豌豆汤”，胎心监视显示偶有晚期减速，判断应该可以阴道分娩。婴儿完全降生后，肌张力差，呼吸微弱，中心性紫绀，教师将模拟窒息的模拟人交给学生处理，学生按照窒息复苏指南进行以下操作：在经大孔吸引管清理口咽内的胎粪后，置于辐射暖台，从气管插入气管导管，接上胎粪吸引管一边退管一边吸引，这时教师提示吸引管内无胎粪吸出，婴儿呼吸仍微弱，于是学生进行下一步操作，包括用温毛巾擦干婴儿，轻拍脚底诱发呼吸，同时重新摆正头位以保持呼吸道通畅，应用面罩紧贴其脸给予通气支持，10分钟后，教师提示婴儿呼吸规律，心率达到150次/min，未吸氧状态下皮肤粉红，于是学生考虑逐渐停止正压通气，经过观察后，将新生儿放在母亲胸前。至此整个模拟复苏过程结束，教师点评学生在操作中的表现，并可以适时给予指导纠正。这样的窒息复苏病例，可以给练习者反复多次的训练强化，甚至增加病例的难度，从而提高其窒息复苏水平，让其在真正面对类似情况时能够驾轻就熟地操作。可以想象，如果没有模拟人，让练习者直接对现实的病人进行复苏，不仅无法实现训练的重复性，更不能有效保证病人安全。

实施模拟教学当然离不开模拟人，美国METI公司（Medical education technologies Incorporation）在1999年研制出儿童综合模拟人，在2004年研制出新生儿智能化综合模拟系统，可真实模拟急诊时儿童和新生儿的所有相关体征，如瞳孔状态、动脉搏动、心律、心肺听诊等，并可使用临床急救措施如CPR、药物治疗等。智能化模拟病人，会根据操作者的不同施救措施，表现出不同的生命体征变化。通过模拟人开发的病例编辑功能，教师可根据临床实际或教学需要自主编辑所需的急诊病例，供学生训练使用。通过模拟人网络交互功能能完成全体教学，教师可随时获取学生的操作数据，及时纠正或指导。随着技术的进一步发展，相信会有更多更先进的模拟人被研制出来，造福人类。

三、医学模拟教学的意义

医学模拟教学可以加深学生理论知识的理解，培养操作能力，让学生提前接触临床操作，大大加速了学生的成长，当他们实际操作时就不再是一个完全的新手了。客观来讲，在当前实际医疗环境中让一个毫无操作经验的学生在病人身上进行有风险的侵入性操作，当然也是无奈的选择。但如果通过模拟教学，学生在模拟人身上进行过反复训练，可以让学生在有一定操作经验的基础上转向在病人身上操作，这无疑会更加安全，对病人更是多了一份人性化的照顾。这不仅反映着医学技术进步，而且标志着医学道德进步，更高层次上实现了对人的尊重，[5]同时也提高了实习生第一次实际操作的成功率，对于树立他们的信心，促进医学生成长是很有利的。特别是如今，随着患者自身保护意识的增强，医患纠纷呈现上升趋势，模拟教学也在一定程度上有助于缓解这些问题。

［参考文献］

［1］孙静，万学红.现代医学模拟教学［M］.北京：北京大学医学出版社，2006（1）.

［2］万学红,姚巡,卿平．现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响［J］．中国循证医学杂志,2008（6）:413-415．

［3］Akaike M, Fukutomi M, Nagamune M, Fujimoto A, Tsuji A, Ishida K, Iwata T.Simulation-based medical education in clinical skills laboratory.J Med Invest.2012;59（1-2）:28-35.

［4］McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education？ A meta-analytic comparative review of the evidence.Acad Med.2011 Jun;86（6）:706-11.

［5］Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S.Simulation-based medical education: an ethical imperative.Acad Med.2003 Aug;78（8）:783-8.