高原牧区输卵管妊娠治疗体会

747300甘肃甘南州玛曲县医院

摘 要 目的：探讨输卵管妊娠病因、诊断及治疗。方法：对我院收治的1129例输卵管妊娠进行回顾性分析。结果：输卵管妊娠的病因有慢性输卵管炎、输卵管手术等，治疗采用手术治疗，放射介入治疗。结论：输卵管妊娠的早期诊断为放射介入治疗和手术的选择提供了时间保证。

关键词 输卵管妊娠 手术治疗 放射介入治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.015

近年来，异位妊娠发病率在不断攀升。在异位妊娠中，输卵管妊娠占绝大多数【sup】［1］【/sup】。

资料与方法

一般资料：选择2000年3月～2009年12月在我院住院治疗患者1129例，年龄19～38岁，平均25.4岁，停经45～70天，出血量500～4600ml，其中64例为输卵管结扎术后10余年，19例为原发不孕，31例为宫内节育器，误诊阑尾炎18例。均手术治疗，输血400～3800ml，自体输血19例，住院天数7～9天，术后访视642例，继续宫内妊娠339例。

临床表现：1129例均有不同程度下腹痛，疼痛呈隐痛或胀痛，突然出现下腹撕裂样剧痛，持续性或间歇性，也可出现全腹痛，偶有里急后重、恶心呕吐；不规则阴道流血，点滴状，色暗红；有或无停经史，258例有时间不同停经史，139例无停经史，47例自外院转入，136例出现休克，面色苍白、四肢厥冷、血压下降，5例出现呼吸困难、面色苍白、血压测不到、心跳呼吸骤停。

辅助检查：尿hCG阳性，29例尿hCG阴性，超声检查宫内未见妊娠囊、胚芽及胎心原始搏动，宫旁可见大小不等的低回声区，偶见其内妊娠囊暗区，可有盆腔积液，腹腔穿刺或后穹窿穿刺抽出不凝血，血常规检查Hb、RBC均有不同程度降低，诊断性刮宫未见绒毛组织。

结 果

保守治疗：输卵管妊娠包块＜4cm,输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血者，经导管缓慢推注（1.5ml/分钟）甲氨蝶呤40mg+50%GS 2.5ml+76%泛影葡胺0.5ml混合物，每周查血hCG直至将为正常范围，附件包块缩小或消失，盆腔积液减少或消失。

紧急处理：保守治疗失败，出现剧烈腹痛，hCG明显升高，盆腔积液增多，盆腔包块明显增大，改为手术治疗，立即纠正贫血及休克，尽快建立静脉通道，备血、输血、给氧，抗休克同时尽快手术。

手术治疗：患侧输卵管切除术，自体输血19例。

讨 论

输卵管妊娠典型病例具有急性腹痛，短期闭经及不规则点滴阴道流血，且多有原发或继发不孕史；检查时患侧输卵管胀大压痛；内出血多时，则出现失血性休克。在输卵管妊娠未破裂前，一般没有明显的症状。有的患者有早期妊娠反应，即食欲不振、恶心呕吐、偏食等。有的患者有一侧阵发性下腹部隐痛。双合诊子宫无明显胀大或稍胀大，其一侧有包块，压痛，疑为输卵管妊娠而进一步作有关辅助检查而确诊。

病因：①慢性炎症：是常见原因，炎症后管腔皱褶粘连，致输卵管管腔部分阻塞，内膜纤毛常有缺损，肌肉蠕动能力下降，影响孕卵的移行【sup】［2］【/sup】。本资料示有人流史及慢性盆腔炎者明显高于一般人，因此，人工流产一定要严格无菌操作，防止过度刮宫，避免子宫内膜损伤，术后预防感染。对急性盆腔炎要积极治疗。②输卵管发育不良、先天畸形或功能异常。发育不良的输卵管较正常者细薄而且屈曲，管壁肌纤维发育差，内膜纤毛缺乏。先天畸形如憩室、副伞等也易发生异位妊娠。此外，雌、孕激素之间平衡失调及精神因素，均会影响受精卵的正常运行。③输卵管手术，如输卵管整形术、吻合术和输卵管保守性手术造成部分管腔阻塞或输卵管周围粘连【sup】［2］【/sup】。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再痛，均有导致输卵管妊娠的可能。本文有输卵管绝育术后多年发生输卵管妊娠，且造成误诊。④放置宫内节育器（IUD）：由于放置IUD后的异物反应，引起宫内产生非细菌性的炎症反应，子宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了子宫内环境，妨碍了孕卵着床，同时白细胞和巨噬细胞能吞噬而减少受孕机会，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床。因此，使用IUD者一旦妊娠，则发生异位妊娠的机会相对增加。⑤其他：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤，可压迫输卵管腔或致输卵管扭曲、移位，子宫内膜异位症引起的输卵管周围粘连，也与异位妊娠发生率增加有关。

异位妊娠与其他因素的关系：许多学者发现大约有30%的异位妊娠患者没有明显的器质性原因【sup】［3］【/sup】。本组资料显示，无明确因素者53例（占4.6%）。这提示异位妊娠的发生不仅由器质性原因引起，功能障碍也可能是重要的相关因素。影响输卵管功能因素中，内分泌原因不容忽视。本组资料有21例未婚未孕发生异位妊娠的病例，年龄最小19岁。可能是未婚同居者心理情绪较不稳定，影响内分泌功能，导致输卵管功能异常从而阻碍孕卵的运行导致异位妊娠的发生。

由于我县地处高原，环境气候、生活条件较差，当地牧民健康意识淡薄，长期劳累不重视体检，以致病情延误，错失最佳保守治疗时机，只有边抗休克边手术，故我院对输卵管妊娠患者以手术治疗为主。

加强性生理和性道德的教育也是预防异位妊娠发生的措施之一。同时，还必须强调对有停经史、阴道不规则出血、腹痛等症状的育龄妇女，不论有否异位妊娠的相关因素，都要高度警惕异位妊娠的发生 。

近年来，随着血hCG放射免疫测定敏感性的提高，阴道超声的广泛应用和腹腔镜技术的日趋成熟，药物和介入的治疗，异位妊娠的早期诊断和保守治疗成为趋势和发展。

参考文献

1 戴钟英.异位妊娠的诊断处理及医疗纠纷的防范.实用妇产科杂志,2004,54.

2 顾美皎,戴钟英,魏丽惠.临床妇产科学.北京:人民卫生出版社,2001.

3 张怡,宋婉娟.异位妊娠发生相关因素分析.中国现代医学杂志,2002,12（10）:71.