信息视角下组织差错报告若干问题研究综述

〔摘要〕简单概括了组织差错报告相关理论基础，首先介绍了差错报告的内涵和分类，对目前国内外学者关于差错报告的研究进行了系统的阐述，包括差错自我报告和差错他人报告，最后进行总结并给出展望。

〔关键词〕差错报告；差错瞒报；差错信息

DOI：10.3969/j.issn.1008-0821.2013.09.032

〔中图分类号〕C931〔文献标识码〕A〔文章编号〕1008-0821（2013）09-0161-05

在组织日常的工作中，组织成员往往注重的是有效的工作行为，如遵守组织的规章制度、提高工作的质量和效率等，对工作中的差错预防和管理却不够重视，然而差错是一种无时不有、无处不在且不可能完全杜绝的客观存在[1]。任何组织内部都会经常出现各种各样的差错事件，究其原因，大致有两方面因素，其一是因为主观过错，如员工的非道德行为、工作过失等；其二是一些客观原因，如设备出现故障、员工工作强度过大及身心疲劳等。差错事件给组织所带来的影响有大有小：有些差错可能会酿成严重的安全事故，如护士在配药过程中出现的用药差错；还有些差错在组织中虽然会经常出现，但造成的影响并不明显，如组织文件中经常出现的错别字，等等。虽然在工作中差错不可避免，但从差错控制的角度来看，组织的管理者为了更好地应对差错事件带来的负面影响，或者是为了防患于未然，就必须要及时、准确、完整地获悉这些差错事件的相关信息，而这就依赖于事件中的责任人自我差错报告和他人差错报告。

1差错报告概述

1.1差错报告的内涵

所谓差错报告其实就是指组织内部员工向上级报告差错，是关于差错事件的信息在组织内部自下而上的传递行为。当组织内部发生差错时，组织的员工是最接近事件现场的，对差错事件的了解也是最为准确、完整，因此员工自下向上的报告应当作为组织管理者获取有关差错事件详细信息的主要渠道。为了实现这一目标，许多组织都建立了专门的差错报告制度及其监管制度，但是实际效果常常并不理想，原因是差错事件的责任人担心汇报实情会受到惩罚而故意瞒报，这就使组织难以对差错事件实行有效监管。例如，一项针对医院的调查数据显示差错事件的报告率仅在023%～043%之间[2]。于是在对差错事件的监管过程中就形成了这样一个矛盾：一方面，组织的管理者需要了解这些差错事件的信息，而另一方面，知情者关于差错事件的报告很不积极。这一矛盾对于质量控制、危机管理都具有十分重要的意义。

差错事件的报告既来自于责任人的自我报告，也来自于组织中除责任人以外其他成员的报告。组织的成员有时明明知道及时报告这些差错信息，既为组织的管理者所急需，也有利于组织健康发展，但是由于漠视、防御等原因他们常常选择了沉默。在我国由于受到儒家文化传统的影响。员工常以“事不关己，高高挂起”、“三缄其口”、“祸从口出”等作为自己为人处事的原则，所以并不愿意去报告他人的差错，同样也羞于承认自己在工作中的过失。就目前看来，组织主要采取宣传差错的表现形式和危害，实施有关的培训，建立以问题解决为导向的差错处理程序等措施来对差错进行管理和控制。这些措施对于员工看待差错事件的态度和关于差错事件的组织文化都会产生着潜移默化的有利影响。

1.2差错报告的分类

差错报告是一个复杂的研究对象，要正确地描述它，必须要采用适当的方法。由于目前还没有一套普遍适用的差错报告描述方法，因此对差错报告的描述也只有首先对其细化后，再按照特定的类型进行描述。总之，根据不同的标准和原则可以将差错报告划分为不同类型：按照差错报告的方式，可将其划分为差错自我报告和差错他人报告；按照差错报告的领域，可将其划分为医疗差错报告、交通差错报告、工业差错报告等等；按照差错报告的形式，可将其划分为正式差错报告和非正式差错报告。本文主要是基于差错报告的不同方式，对其相关问题进行研究。

2差错自我报告

差错自我报告主要是指与差错事件直接有关的个体（即责任者）主动传递差错信息，它会让更多的人知晓差错的发生，但也会给差错的责任人带来不利影响。因此，尽管现在很多的组织在规章制度中都明确规定如果在工作中出现差错必须及时上报，但是差错事件的责任者会常常违反这一要求，不及时、如实报告，而是迟报、虚报、漏报、瞒报。当然，也有例外，在责任人报告差错事件时可以获得一定的回报和积极的帮助时就是如此，比如获得奖励、得到肯定，等等。目前，许多组织对个体差错的报告采用的多是惩罚机制，针对差错的迟报、虚报、漏报、瞒报行为就更是如此。但激励因素还包括奖励，因此仅单一地建立和完善惩罚机制是远远不够的。

目前，国内外已有一些学者对个体层面的自我报告意愿展开了研究，得出的大致结论是：组织管理者应该对那些主动报告自身在工作中出现差错的行为应给予奖励，至少不应该受到惩罚，这将有助于组织对差错的有效管控。

Newberry和Haubenstock认为差错是组织发展的必要因素，对于产生失误但能主动上报差错的责任者应以免责代替惩罚，当然触犯刑律或公然违反规定的行为除外[3]；Kalhoff和Haas也认为对于那些主动报告差错者应予以奖励而非惩罚[4]；Greitemeyer和Weiner通过研究后发现，对于个体差错自我报告的激励，奖励比惩罚会更为有效[5]；Wears RL等的研究表明，减少差错报告的惩罚能降低责任人的报告恐惧，在少惩罚性的政策指导下，报告差错事件的数量明显增多[6]；罗秀、蒲川对美国的医疗差错报告制度进行研究后，指出要注意加强差错报告系统的保密性，建立非惩罚性的措施，处理好“报告”和“惩罚”之间的关系[7]；刘义兰、李芬等人提出，在一种非惩罚的环境中，护理人员能够积极地报告在病人护理中出现的差错事件，因此建立一个非惩罚性的自由报告差错事件的系统很有必要[8]；张小庄、刘元玲等人认为对差错的管理要更具人性化，对那些主动报告差错事件的个体应予以奖励和肯定，主要通过正面鼓励，再辅之以必要的惩罚[9]。实施非惩罚政策的目的就是要增加员工的报告意愿，鼓励他们报告差错，分享由差错带来的教训和处理的经验，最终减少类似差错的再次发生。

但是，对这些学者的观点能否成立或是否具有普遍意义，目前国内外还没有进行深入的研究。从实践方面来看，已有一些国际金融机构在尝试完善对员工的激励机制，目的是期望建立一种积极的激励机制，以鼓励事故责任人主动报告差错信息，但是就目前的情况来看，这些激励机制的应用实施效果还不是很理想。

总的来说，为了强化个体对自我报告行为的态度，在今后的研究中还需要在激励和差错自我报告之间作更深入的研究，这主要应从两个方面入手：第一，激励向个体传递一种信息，即组织对主动报告行为的认可，更重要的是，组织要通过激励措施向其员工强调差错的危害性以及组织对这种危害的高度重视，也是在组织中营造一种差错文化，这将有助于个体从更大的视角去审视差错以及针对这类事件的报告行为。例如，把目光从对责任人的关注更多地转向对组织整体、甚至差错受害人的关注；第二，激励会增加个体的预期收益或者损失，这说明可以通过改变行为结果来改变个体对报告的态度，这将进一步影响其报告意愿。但是，由于个体间具有不同的差错归因倾向。对外部归因者（即个体更倾向于把差错归咎于外部环境[10]）而言，个体会认为责任人不应当为事件承担过多责任，因而报告行为不会给这些责任人带来太多负面影响。因此，激励对外部归因者会产生更为明显的激励效果。但是，对于内部归因者而言，其常常会高估个体因素的影响，低估环境因素的作用[10]，从而导致在调查和解释差错事件时，过度关注对责任人的追究，而对责任人的过分追究将会导致其对于差错的报告产生非常不利的影响。因此，归因倾向对差错文化和差错自我报告意愿之间的中介作用，也是有待进一步探讨研究的问题。

另外，研究者在实际针对差错自我报告进行的调查研究中，经常会碰到这样一个问题：受访者常常会刻意掩饰自身的缺陷和不足，并尽力避免展示自己不好的一面，研究者因此就不能获得准确的信息进行研究，也就不能得到有效的结论以供实践作参考。Randall和Fernandes在研究中发现个体在组织中都倾向于向组织其他成员展示自己好的一面[11]；Gibson和Frakes在对注册会计师进行问卷调查后也发现，他们很少承认自己有过不道德行为[12]。正因为如此，在对差错自我报告的个体进行研究时，研究者经常要采用“随机应答技术（randomized response technique，RRT）”。Buchman和Tracy指出随机应答技术给受访者提供了真正的匿名保障[13]，Stem和Steinhorst在研究中也表示，这种技术的运用增加了报告非道德行为的可能性[14]。社会医学领域的研究者在对患者进行调查时，也经常遇到他们不愿如实回答敏感问题的情况，因此只好在调查中经常采用随机应答技术来解决这一问题[15]。因此，随机应答技术对于差错报告的研究是大有裨益的。

3差错他人报告

在组织中，一般把报告他人差错的行为称为检举。员工的检举行为常常是一种协助管理者的自愿行为，而不属于员工工作职责份内的工作。虽然这种行为对完善组织的管理和运行大有裨益，但是组织的成员往往认为检举行为会给组织带来不利影响，如破坏组织的团结精神等，因此组织内部的检举行为常常受到反对，检举者也会成为组织中不受欢迎的人[16]。在现实生活中，检举行为有时不仅会导致检举者与所在组织及其成员的关系恶化，严重可能要承担遭受威胁报复的风险。

现在不少学者关注的热点问题是组织规范对检举行为的影响。Katz和Kahn在对组织的社会心理学研究中指出组织规范能够影响组织成员的检举行为[17]；Feldman在对关于组织规范的发展和强化研究中，也认为组织规范是影响检举行为发生与否的重要因素[18]；Graham在分析产生组织异议的影响因素中，认为组织规范可以作为理解组织中检举行为的重要参考[19]；Greenberger等也在研究中将组织的主观规范作为理解检举行为的假设因素之一[20]；Ashforth和Humphrey在对学习型组织的研究中，也证实了大多数组织的规范和惯例会对组织成员检举行为产生重要影响[21]；胡发明在研究披露医疗差错的道德问题中，指出作为一个治疗小组，其成员都有保护成员不被病人和公众指责和批评的“共识”[22]。对于差错他人报告的组织规范主要涉及到两个方面：其一是他人对报告行为的认可程度，其二是他人的观点对个体的影响程度。如果个体身边的人对报告行为的认可程度较高，那么个体从报告行为中获得他人的认可程度也将较高。如果他人的观点对个体产生的影响较大，则说明个体对这些群体较为关注，他可能更倾向于与他人保持一致、获得他人认可，即更具备所谓的“亲社会性”。一般在组织中都会有一系列正式和非正式的规范用以约束组织成员的行为。当某个成员挑战组织的规范时，那么其他成员就会采取一定的惩罚措施来维护这些规范不被破坏，挑战者因此就会受到其他成员的排斥，甚至会被驱逐出组织。例如，一个很重要的组织规范就是对组织的信任和忠诚，一般组织成员都认可自己所在的组织有权处理这个问题，以保证组织成员信任并忠于自己的组织，但是这种处理常常会对检举者产生敌意[20]，这样就会限制组织成员的检举意愿。因此，组织中其他成员对检举者的这种反应实际上就是检举行为的成本。

此外，还有不少文献提出并研究了影响检举意愿的其它因素。Victor等检验了公平感（包括分配公平、程序公平和奖惩公平）对检举组织成员偷窃行为的意愿，结果显示成员在组织中的公平感会影响他们的检举行为[23]；Organ等在对组织成员行为的动机研究中，指出公平感与组织成员的检举意愿之间存在着正相关关系，即如果成员感觉到组织越能公平待人，他们就越愿意显露出角色外行为[24]；史金萍、闫涛也指出组织成员对差错事件的沉默是对组织不公平的反应[25]。新近的实证研究也有支持以上观点的，如Tangirala和Ramanujam就认为提高组织成员感知到的公平感是提升其检举意愿的关键[26]。另外，Miceli和Near在对内部审计人员进行调查后发现，检举行为与个性特征有关[27]，他们还指出组织中的检举者比较支持其他的检举者并要求获得较组织其他成员更大的鼓励，那些在组织中拥有高薪酬和高学历的组织成员更倾向于检举组织其他成员的过失[28]。与此相关的，Randall和Gibson也发现信息所有者对自己的同事往往有很强的身份认同感和同情心，因此与检举同僚相比，他们可能更愿意检举自己的上级[29]。Pinder和Harlos在研究中提出影响组织成员检举行为的包括自尊、控制感等个性特征因素[30]；Milliken等也做了类似的研究，强调了影响个体检举行为的个性特征因素，包括自我监控、个体人格、个体自尊等等[31]。

责任感也是目前学者们研究差错他人报告的热点之一。不断增强组织成员的责任感，是管理者提高成员检举意愿的有效途径，。例如，有些组织就开通了专门热线以方便组织成员进行检举；有些政府部门还设立了举报信箱，这些其实都增强了组织成员的检举责任感。美国的一些军事机构制定了所谓的“非宽容条款（Non-toleration clauses）”，目的就是让其成员感知到检举的责任，从而提高对差错事件的检举意愿。Feinstein在实践研究中发现，如果检举行为与组织的其他成员之间没有很显著的利益关系，那么这些成员将不支持甚至反对检举[32]。因此，为了鼓励检举，组织需要建立一种激励机制，使检举行为和组织其他成员之间的利益发生某种关系。例如，有些组织就规定，若组织的财产遭到本组织员工的偷窃，那么组织内的所有员工都要分摊组织的损失。这种措施可以在少数员工的不正当行为和组织的所有成员的利益之间建立起联系，把针对组织的偷窃行为转变为针对同事的偷窃行为，进而弱化了组织成员对检举同事的反感，并且这时的检举行为已被视为对组织其他成员有益，组织成员也会非常支持这样的检举行为。因此，Trevino和Youngblood就指出有效的激励机制可以提高组织成员的检举意愿，组织应当建立起符合其自身特点的激励机制[33]。从现实应用情况来看，有些国家的政府就颁布了针对检举个人或组织不道德以及违法行为的奖励条例，如我国2007年3月1日实施的《检举纳税人税收违法行为奖励暂行办法》。但是，目前组织制定的鼓励组织内部检举行为的奖励措施尚不多见。

4结语

从文献检索情况来看，目前关于差错报告的研究多以医疗领域的差错事件为研究背景，在实践方面，国内多以理论研究为主，真正关于医疗差错报告机制和系统的研发与应用还是非常薄弱的，而近年来一些发达国家却是一直在努力构建完善医疗差错报告机制。如美国正在致力于建立与完善4个全国性的自愿报告系统，包括药物治疗差错报告系统、MedMARx系统（涉及药物治疗错误）、全国院内感染报告系统、涉及严重伤害和意外死亡的严重事件报告系统[34]。英国则在2001年8月成立了国家病人安全中心（NPSA），旨在找出国民卫生服务体系的漏洞，以推动医院和卫生保健服务形成公开、公正的医疗大环境，鼓励医生和其他工作人员报告差错和各种差错，主动与他人分享工作经验，从差错中吸取教训，以此来保证病人安全，提高医疗质量[35]。总的来说，国外学者已对差错报告进行过相关探讨，也已取得了一定的成果，从国内文献来看，尽管差错瞒报在我国较为常见，但是如何解决差错报告等问题并没有受到应有的重视，也没有被纳入严谨的学术研究范畴，缺乏较为系统的理论体系去解释差错报告或瞒报现象，也同样缺乏实证结果去支持我国组织关于差错瞒报问题解决的实践，只有近年来我国学者对诸如员工沉默等类似或相关问题进行了关注。如何轩以中庸思维作为调节变量，指出互动公平并不是包治员工沉默“病”的解药[36]；郑晓涛、柯江林等人则研究了中国背景下员工沉默的测量以及信任对其的影响[37]。

差错事件在组织中经常发生，由于报告差错事件可能会给自己带来损失（惩罚、报复等），所以差错事件的责任人和组织其他的知情者不具有强烈的报告意愿，往往采取忽视、沉默、瞒报或者盲目的自行补救等处理方式。这是导致瞒报行为普遍存在的重要原因。如上所述，对现有有关差错报告方面的文献进行分析，可以得出：（1）组织规范、个性特征、公平感等众多因素都会对差错报告产生影响；（2）目前许多组织对瞒报采用的激励机制多集中在惩罚层面，只有少数组织正在探索通过奖励来减少瞒报现象，但是至今尚无相关的实证研究来揭示，个体差错报告意愿是否会因激励措施的不同而出现明显的差别；（3）组织的员工、管理者能很好地了解其同事的行为，因此他们的报告行为可以成为完善组织控制的有效补充。

现在已有不少组织建立了支持内部差错报告的信息系统。实际上，即使没有此类信息系统，个体也可以通过各种沟通途径即时报告差错。可以说，目前从技术层面来看已经可以实现无障碍报告了。报告行为障碍将更多地来自于员工向管理者报告时的心理障碍，而这种障碍的形成主要来自于员工向管理者报告差错时所感知到的自由度。

那么，行为障碍不同，归因倾向对报告意愿的影响是否也有所不同？即当具有某种归因倾向的个体表现出较强的报告意愿时，他是否会受到行为障碍的影响？社会规范将对归因倾向和报告意愿之间的关系将会产生怎样的影响？组织规范和行为障碍是外界施加给个体的影响，那么这种影响是否会对个体归因的结果产生影响？由于篇幅的限制，本文还有很多问题没有阐述研究，这些问题都是今后有待深入研究探讨的方向。

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收稿日期：2013-05-06