新医改:养人还是购买服务?

认为只要政府补偿足够，公立医疗机构就不会热心于在市场上追求收入最大化，这显然是一厢情愿。

很多人说，中国的公立医院不姓公，因为政府不给钱。说得不错，公立医院的收入中，大约只有7%-10%来自政府，其余来自看病治病卖药，一部分来自患者的自费，另一部分来自医保机构。

对很多人来说，中国医疗体制的弊端就在此，解决方法也很简单，那就是政府往公立医疗机构砸钱。所谓“政府补偿到位”，似乎是新医改的关键。

新医改方案已经明确，政府要增加对医疗卫生事业的投入，而且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方。问题在于政府“补供方”的投入究竟如何花？在这个问题上，有两种思路浮出水面：其一是政府全额支付公立医疗机构的职工工资；其二是政府购买服务，根据服务契约向服务提供者支付合同款。

“养供方”：死路一条

第一种思路俗称“养供方”。这是公立医疗机构以及卫生行政部门的普遍呼声。一言以蔽之，就是要求政府增加投入，以提高医护人员的待遇。

其实这是一种传统的思路。同计划体制相比，这种思路唯一的新颖之处是允许公立医疗机构从医疗服务市场上赚取收入。在这样的情况下，公立医疗机构的典型行为就是政府的钱要拿，市场的钱也要赚。有人认为，只要政府补偿足够，亦即“吃皇粮”，公立医疗机构就不会热心于在市场上追求收入最大化。这显然是一厢情愿。只要是正常的人和机构，只要允许其自行创收，他（它）们就会寻求收入的最大化。

如果政府将公立医疗机构的人员工资全部包下来，还会出现一些技术性问题。例如，公立医疗机构承担了不少对老百姓免费的公共卫生服务，政府的补偿是否应该包含其中的人力成本？如果包含了，那么这意味着政府将为某些人员发两次工资，这显然是荒谬的；如果不包含，那么政府的公共卫生补偿中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共卫生服务（例如健康教育、妇幼保健、疾病控制等）的主要成本其实就是人力成本。如果公共卫生经费中不包含人力成本，很多公立医疗机构承担这些服务的积极性自然不高。

更何况，如果政府的公共卫生服务支出经费中不包含人力成本，那么这意味着政府无法向民营医疗机构购买公共卫生服务，因为在没有人力成本补偿的情况下，没有任何一家民营医疗机构（它们无法从政府领取其职工的工资）愿意承担公共卫生服务。其实，很多种公共卫生服务是面向个人的，例如妇幼保健；也有一些是面向社区的，例如健康教育、环境卫生等。在包含人力成本补偿的情形下，很多民营医疗机构完全可以也愿意承担公共卫生服务。如果完全堵住了这一空间，对于公共卫生服务的发展是不利的。

公立医疗机构的医护人员要求提高待遇，是完全合理的。问题在于，这要靠政府拨款养起来，还是竞争来自医保机构和患者的付账？

基本的医疗服务，都不是免费的，公立医疗机构均从其提供的服务中收费。随着全民医保的推进，基本医疗服务的收入将主要来自公立医保机构，少量来自患者的自费：非基本医疗服务的收入主要来自患者自费和商业性医疗保险机构。医疗机构的这些收入，相当一部分必定会转为医护人员的收入。在这种情况下，要求政府把自己养起来，在道理上是说不通的，在现实中也是不可能的。

买服务：促进治理变革

第二种思路是政府购买服务。这是全世界公共管理改革的核心，在世界各国均有众多成熟的经验，值得我们加以借鉴。所谓购买服务，即指政府基于某种考虑，为某些公共服务（例如公共卫生服务、某些基本医疗服务）全额或部分埋单，但具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务。

服务购买的办法很多。办法之一就是所谓的“补需方”。如果政府认为某一物品或服务应该为全体民众或者某些人群（例如弱势群体）获得，并且决定为其埋单，政府可以向需要这些物品或服务的人分发专门的代金券，例如食品券，教育券、培训券，住房租金补贴券等，然后受益者可以自由选择服务提供者。这种“补需方”之举，完全可以在公共卫生的发展上发挥更大的作用，例如向民众发放“免疫券”，让他们自由选择免疫服务的提供者。

“补需方”之举的好处就是高效率，其一，可以节省大量行政成本，其二，促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把施政重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。

新医改中所谓的“补需方”，还特指政府加强对公立医疗保险的投入。针对基本医疗保障体系建设的“补需方”措施，乃是新医改中最大的新亮点。事实上，正是因为长期以来政府忽视了“补需方”，中国的医疗保障体系才漏洞百出，多数国民没有医疗保障，从而导致医疗卫生事业的一系列弊端。

除了“补需方”之外，政府还要向医疗卫生服务提供者增加投入，即“补供方”，实质上是政府向供方购买公共卫生服务和某些基本医疗服务。政府的合同款理应包含提供合同规定服务的所有成本，自然也包括人力成本。获得政府合同的服务提供者，自然可以从合同款中获取收入，成为其职工的工资。其实，无论合同是否来自政府，服务提供者从合同款中获取收入来分发工资，这是天下通行的行为。

那么，“补供方”究竟补给谁呢？政府合同究竟应该批给谁呢？很简单，谁能提供合同发包者（这里是政府）所希望看到的服务，就补给谁。至于供方是谁，民营的还是公立的，营利性的还是非营利性的，那是无所谓的。有些人主张政府合同只批给公立机构，还有些人主张政府合同只批给非营利组织：为什么要人为地自我设限呢？天下人买东西都是一个道理，为什么政府买东西就要自己绑住自己的手脚。

合同就是合同。无论是政府合同，还是民间的合同，契约订立的方式应该是一样的。契约化正是市场机制的体现。新医改已经明确了政府主导与市场机制相结合的原则。政府出资为公共卫生全额埋单、为基本医疗服务部分埋单，这就是“政府主导”的体现，而政府具体的补偿方式则应该引入市场机制。如果在补偿上遵循行政化的措施，何来市场机制呢？何来政府主导与市场机制的“结合”呢？

要前行而不能倒退

在新医改中，政府对公立医疗机构的补偿政策有两种思路，即养人建机构和服务购买，这两种思路的共同点都是政府出钱，为老百姓提供某种公共服务，但是提供的方式以及形成的机制有天壤之别。前者是行政化思路的具体体现，而后者是市场经济体制下常见的一种做法。

“养人建机构”方式的要害在于维护了公立服务机构的垄断性，其结果也众所周知；无论何种情况下，公立医疗机构旱涝保收，医护人员的积极性如何能调动起来呢？这是传统社会主义计划体制和传统资本主义公费医疗体制（即未实行内部市场制之前的英国模式）都始终无法解决的问题。

第二种方式的特色在于引入了服务机构的竞争性。这是全球性公共管理改革结出的硕果。走向“服务型政府”已经成为中国公共管理改革的新理念。

当然，“养供方”的做法并非绝对不可行。在某些地方，例如山区、偏远地区以及经济发展水平不高的农村地区甚至城乡接合部，一方面供方多元竞争的局面根本不可能实现，另一方面，这些地区的市场不足，医疗机构无论如何不可能从医疗服务提供和药品出售上获取足够的收入，来维持其正常的运转。因此，政府应该足额补偿其人力成本，也就是保障其职工的基本工资。

“养供方”应该是最后的不得已的手段，如果新医改使之遍地开花，那么毫无疑问我们一夜之间就回到了30年前。