运动性构音障碍的诊断与治疗

摘要：运动性构音障碍是由于神经病变、与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍［1］。构音障碍是脑卒中、脑外伤后常见的并发症，此类障碍可单独出现也可合并其他语言障碍出现。运动性构音障碍严重影响了患者的沟通和生存质量，给家庭和社会造成严重的负担，所以对于运动性构音障碍的诊断与治疗是非常重要的。

关键词：运动性构音障碍 诊断 治疗

Mobile construction sound barrier diagnosis and treatment

Mao Jianming

Abstract:The mobile construction sound barrier is because the nerve pathological change,with says a word related muscle paralysis,the shrinkage force weakens the logopathy which or the movement is the result of not coordinated.After the construction sound barrier is the apoplexy,the brain flesh wound the common complication,this kind of barrier may alone appear also may merge other language barrier appearance.The mobile construction sound barrier has affected patients communication and the survival quality seriously,creates the serious burden for the family and the society,therefore regarding the mobile construction sound barrier diagnosis and the treatment is extremely important.

Keywords:Mobile construction sound barrier DiagnosisTreatment

【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)12-0054-02

1 引言

运动性构音障碍是由于神经病变、与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍［1］。构音障碍是脑卒中、脑外伤后常见的并发症，此类障碍可单独出现也可合并其他语言障碍出现。运动性构音障碍严重影响了患者的沟通和生存质量，给家庭和社会造成严重的负担，所以对于运动性构音障碍的诊断与治疗是非常重要的。

2 运动性构音障碍的分类

在临床上根据神经解剖和语言学特点加运动性构音障碍分为六类：

2.1 痉挛型构音障碍。

痉挛性构音障碍是由上运动神经元损失后导致的自主运动出现异常所致，伴有肌张力增高，肌力减退，反射亢进。言语特征是说话缓慢费力，字音不清，鼻音较重，缺乏音量控制，音调低、单音调、音质嘶哑，常有用力挤压声，可因声带过分紧张而振动不规则所致。

2.2 弛缓型构音障碍。

弛缓型构音障碍是由于下运动神经元损伤引起。主要是由于肌肉的运动功能障碍，肌力低下，肌张力降低所致，主要表现为说话时有不适宜的停顿，气息音，辅音错误，鼻音减弱等。鼻音过重，呼气发音时因鼻腔漏气而语句短促，低音调，音量减弱。声带麻痹，声音沙哑、粗糙，甚至不能发声。舌肌颤动与萎缩呈束状，舌肌与口唇动作缓慢。口唇闭合差，常伴有流涎。

2.3 失调型构音障碍。

失调型构音障碍是由于小脑或脑干系统病变引起肌肉运动不协调，肌张力低下，运动速度减慢，震颤等。通常表现为下面的两种言语异常模式中的一种：一是间歇性的发音障碍，表现为言语无节奏，音高音量无规律，字音常突然发出另一种情况是间歇停顿不当，声音延长，音节重音均等，字词之间的间歇延长，言语速度减慢。

2.4 运动过弱型构音障碍。

运动过弱型构音障碍系锥体外系病变所致，如帕金森氏病。主要是由于构音肌群的不自主运动和肌张力改变引起构音肌群强直造成发音低平、单调，可有颤音及第一字音的重复似口吃言语速度加快，在有限范围内的快速言语运动音量控制差，音量小，发声时间缩短，舌抬高差，说话时舌运动不充分，有呼吸音或失音现象。

2.5 运动过强型构音障碍。

运动过强型构音障碍也是由于锥体外系病变所致的异常的不随意运动，常表现为元音辅音歪曲，发音高低、长短、快慢不一，有不适宜的停顿，类似运动失调型构音障碍，实为构音肌不自主运动造成嗓音发哑紧张，发音强弱变化过大，以及韵律异常。

2.6 混合型构音障碍。

混合型构音障碍由上下运动神经元病变，如肌萎缩性侧索硬化、多发性卒中造成。主要表现为各种症状的混合。

3 构音障碍的评价

构音障碍的评价目的在于确定患者是否存在构音障碍，以及对构音障碍进行分类，判断患者的残存功能，并为治疗计划提供指导和帮助。但到目前为止对构音障碍的评价尚未统一［2］，目前国内应用比较多的主要有以下两种：

3.1 改良的frenchay构音障碍评价法。

此评价方法是由河北省人民医院康复科在1988年在原frenchay的基础上作了修改，编制成的。它从反射、呼吸、唇、舌、颌、腭、喉、言语可理解度等方面评价构音障碍的严重程度。对于一些影响因素如牙齿、听觉、、情绪、感觉等也包括在检查中。评定内容包括了8大项目，29个分测试，每个测试都设立了5个级别的评分标准［3］。

3.2 中国康复研究中心构音障碍检查法。其检查法是中国康复研究中心参照日本构音障碍检查法按照汉语普通话发音特点编制，于 1992年开始用于临床，是目前国内较广泛应用的评定方法［2］。此方法分为2部分：①构音器官检查，是指通过对参与构音器官及肌肉的形态、运动和神经反射的观察以确定是否存在运动障碍和 (或)器质异常；评定内容包括肺 (呼吸情况)、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、下颌反射等方面，主要通过观察安静状态下构音器官的表现，并通过指示和模仿，使其做粗大运动，对构音器官的形态及运动作出评价。②构音检查，是以普通话语音为标准音，结合构音类似运动对患者的各个言语水平及其异常运动障碍进行系统评价。评定内容包括：①会话；②单词检查，由包含所测50个单词的50张图片组成；③音节复述检查，选用140个常用和比较常用的音节进行；④文章检查；⑤构音类似运动检查，选有代表性的15个音的构音类似运动进行。通过对上述检查结果的分析，确定错音、错音条件、错误方式、发音方法、被刺激性、构音类似运动、错误类型等。

4 运动性构音障碍的治疗

4.1 治疗原则：①针对言语表现进行治疗：从言语治疗学的观点，往往强调针对的是异常的言语表现设定治疗计划。言语的发生与神经和肌肉控制、身体姿势、肌张力、肌力、和运动协调有密切的关系。这些方面的异常都会影响言语的质量。言语治疗应从改变这些状态开始。这些状态的纠正会促进言语的改善。②按评定结果选择治疗顺序：一般情况下，按呼吸，喉，腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌运动逐个进行训练 的途径。治疗人员首先要分析以上结构与言语产生的关系，然后决定治疗先由哪一部分开始和顺序，根据构音器官和构音评定的结果决定治疗顺序和方法。首先是运动功能方面的训练，然后是在此基础上的构音和表达的训练。在发音的顺序上应遵循由易到难的原则。③治疗的方法和强度：治疗方法以提高疗效，增强患者的训练欲望，改善错误的构音习惯为主，治疗的次数和时间原则上是越多越好，但要避免患者过度的疲劳［1］。

4.2 具体方法。

4.2.1 呼吸训练：呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础，因此不认真地注意呼吸控制就不可能改善发声。①治疗师站在患者身后，一手置于患者膈部，一手置于11、12肋部，或将双手置于两侧11、12肋部。患者平稳地鼻吸气，然后缓慢地嘴呼出。注意膈的向外运动和肋骨的向上向外运动。②口鼻分离式呼吸训练，平稳的由鼻吸气口呼气练习。③呼气时尽可能的法“s”、“f”等摩擦音。

4.2.2 构音的改善训练。①下颌，舌，唇的训练：当出现下颌的下垂或偏移而使口不能闭合时，可以用手拍打下颌中央部位和颞颌关节附近的皮肤，不仅可以促进口的闭合还可以防止下颌的前伸。也可利用下颌反射的方法帮助下颌的上抬，做法是把左手放在患儿的颌下，右手放在头部，左手用力协助下颌的上举和下拉运动，逐步使双唇闭合。口唇训练主要训练唇的展开、闭合、前突、后缩运动。另外，也要训练舌的前伸、后缩、上举和侧方运动等，轻症者可以主动完成，重症者可以利用压舌板和手法帮助完成以上动作。用冰块摩擦面部、口唇和舌可以促进口唇的闭合和舌的运动。双唇的训练不仅可以为发双唇音做好准备，而且流涎也可以逐步减轻或消失。②发音的训练：患者可以做唇、舌、下颌的动作后，要其尽量长时间保持这些动作，随后做无声的发音动作，最后轻声引出目的音。原则为先发元音，如“a”“u”，然后发辅音，先由双唇音开始如“b”“p”“m”，能发这些音后，将以学会的辅音与元音结合，如“ba”“pa”“ma”“fa”，熟练掌握以后，就采取元音+辅音+元音的形式继续训练，最后过渡到训练单词和句子。③减慢言语速度：轻度至中度构音障碍的患者可能表现为绝大多数音可以发，但由于痉挛或运动的不协调而使多数音发成歪曲音或韵律失常，这是可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患者随节拍器发音可以明显增加言语清晰度节拍的速度根据患者的具体情况决定。如果没有节拍器，也可以由治疗师轻拍桌子，患者随着节律进行训练，但这种方不适合重症肌无力的患者，因为会进一步使肌力减弱。④音辨训练：患者对音的分辨能力对准确发音非常重要，所以要训练患者对音的分辨，首先要能分辨出错音，可以通过口述或放录音，也可以采取小组训练形式，由患者说一段话，让其他患者评议，最后由治疗师纠正，效果很好。

4.2.3 错误发音纠正训练 常见错误发音方式有以下3种：①鼻音化，是由于软腭运动减弱，腭咽部不能适当闭合而将非鼻音发成鼻音。这种情况可采用吹蜡烛、吹喇叭、吹哨子等方法来集中和引导气流通过口腔，另外发舌根音“卡”也可用来加强软腭肌力，促进腭咽闭合。②费力音，这种音是由于声带过分内收所致，听起来喉部充满力量，声音好象从其中挤出来似的，因此主要的治疗目的是让患者获得容易的发音方式。可以用打哈欠的方式诱导发音，方法是让患者处在一种很轻松的打哈欠的状态时发音，另外，咀嚼训练可以使声带放松和产生适当的肌肉张力，训练患者在咀嚼状态下不发声到逐渐发声，利用这些运动使患者说出单词、短句和进行会话。③纠正气息音，气息音的 产生是由于声门闭合不充分引起，因此可用“推撑”疗法，做法是让患者把两手放在桌面上向下推或两手掌放在桌面下向上推，在用力时发 “啊”音，可以促进声门闭合。

4.2.4 韵律训练 由于运动障碍，很多患者的言语缺乏抑扬顿错和重音变化，而表现出音调单一，音量单一以及节律的异常。可用电子琴等乐器让患者随音的变化训练音调和音量。对节律的训练，可以用节拍器，设定不同的节律和速度，患者随节奏发音纠正节律。

4.2.5 交流辅助系统的应用部分重度构音障碍患者，由于言语功能严重受损，各种治疗措施均不能使其发音或虽能发音但清晰度极低，对于这部分患者，语言治疗师可选择运用适当的沟通交流替代手段，以代替言语交流帮助他们达到与他人沟通交流的目的。最为简单易行的就是体态语言的运用，主要包括手语、头语、脸语、眼语、身姿等几个方面，其中手语是运用频率较高的一种，它形式多样，表达的内容丰富。适当的体态语言不仅能够辅助语言表达使语言表达更明白、易懂、形象，还能代替口头语言，起到表情达意的效果。因此，对于严重构音障碍的患者，具有特定意义的体态语言训练可以帮助他们在日常生活中更好地进行沟通交流。其次，是交流辅助系统的应用。交流辅助系统的种类很多，最简单的是用图片或单词、句子构成的交流板，通过板上的内容来表达各种意愿，这也是国内应用最多的沟通交流替代手段，可以解决重度构音障碍患者的基本交流需要。因此治疗人员要有多方面的知识，有必要时还要请其他专业人员进行设计和制作。

4.3 运动性构音障碍的预后。一般来讲运动性构音障碍的预后主要取决于神经病学的状态和疾病的进展情况，以及疾病的位置、年龄、性格、合并症等。如儿童患者叫成人恢复的好，单纯构音障碍比构音障碍同时合并有失语症、听力障碍或智力障碍的患者预后好。总之对于运动性构音障碍的患者应及早开始语言训练。

参考文献

［1］ 李胜利.言语治疗学［M］.北京：人民卫生出版社2008：99-100

［2］ 李胜利，张庆苏，卫冬洁．运动性构音障碍言语、声学及疗效的研究［J］．中国康复理论与实践，2006，12(7)：591―592

［3］ 庞子建，李胜利．运动性构音障碍言语、声学水平机制及治疗进展［J］．中国康复理论与实践，2008，14(5)：445―448