腰硬联合麻醉在无痛分娩中的研究进展

[摘要] 分娩疼痛是女人一生最剧烈疼痛的一种，导致绝大部分孕妇十分惧怕自然分娩，同时，对分娩疼痛也十分恐惧，进而要求无痛分娩或剖宫产，伴随围产医学的日益发展，以及人们生活水平的不断提升，产科医务人员为了将剖宫产率有效降低，缓解或消除分娩疼痛进行了多数研究，腰硬联合麻醉法能够使分娩疼痛有效减轻。该探究对要硬联合麻醉在无痛分娩中的研究进展情况进行分析，以此为腰硬联合麻醉在分娩镇痛中的具体应用提供有利条件。

[关键词] 腰硬联合麻醉；无痛分娩；研究进展

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（b）-0193-03

[Abstract] The delivery pain is one of the most severe pains for women， causing most delivery women to be fear of the natural delivery， at the same time， they are very afraid of delivery pains， thus they require the painless delivery or cesarean delivery， and with the ever-increasing development of perinatal medicine and ever-increasing living standards of people， the medical staff in the department of obstetrics conduct most researches in order to effectively reduce the cesarean section rate， relieve or eliminate the delivery pains， and the combined spinal epidural anesthesia can effectively relieve the delivery pains， and the paper analyzes the research progress of combined spinal and epidural analgesia in the painless delivery thus providing the adverse conditions for the specific application of combined spinal and epidural analgesia in the painless delivery.

[Key words] Combined spinal and epidural analgesia； Painless delivery； Progress research

分娩安全c无痛成为医患共同关注的焦点问题。分娩过程中的产痛一定情况下会导致产程延长与胎儿宫内窘迫情况的出现，导致剖宫产率越来越高[1-2]。临床上一般采用分娩镇痛的方法主要有腰硬膜外麻醉以及吸入等方式，其中，腰硬膜外麻醉的镇痛效果最佳[3-4]。现对腰硬联合麻醉在临床无痛分娩的研究进展情况进行如下综述。

1 现状

我国分娩镇痛率

2 腰硬联合麻醉应用于无痛分娩

2.1 适宜的应用时间

有研究[6]对宫口扩张至20 mm的98例临产初产妇进行腰硬联合麻醉，对照组没有采用任何镇痛方法，结果显示：镇痛有效率达到100%，第一产程显著缩短，剖宫产率明显比对照组低，新生儿Apgar评分的对比差异无统计学意义。也有研究[7]认为在宫口扩张至30 mm也就是活跃期时，对258例临产初产妇进行要硬联合麻醉，对照组没有进行镇痛，结果显示：镇痛有效率为91%，和对照组相比，其活跃期显著缩短，产后出血与新生儿窒息差异无统计学意义，对母婴没有不良的影响。还有研究[8]在宫口开至30～40 mm对148例临产初产妇进行腰硬联合麻醉，结果显示：镇痛有效率97%，第一产程显著缩短，第二产程、新生儿窒息、产后出血等方面的对比差异无统计学意义，剖宫产率与难产率明显降低。研究显示无痛分娩开始的适宜时间为进到活跃期（也就是宫口开至20～40 mm）时最佳，由于分娩早期实施脊髓麻醉或者硬膜外麻醉，能够使宫缩频率有效降低，使宫缩强度有效降低，如果产程活跃，椎管内麻醉对子宫就没有了效果。倘若过早应用，对宫缩有抑制作用的不足，应用过晚，对无痛分娩就没有了意义。

2.2 停药时间

有研究[9]认为在宫口开至80mm时将镇痛泵关闭，停止注药，能够防止镇痛药对腹肌与提肌的抑制作用，使第二产程明显缩短，使自然分娩率显著提高，此结论与其他研究结果一致。

2.3 局麻药的最佳浓度

现阶段，实施腰硬联合麻醉一般采用的主要有罗哌卡因与芬太尼。罗哌卡因属于长效的酰胺类局麻药的一种，药理学特点为心脏毒性相对较低，感觉与运动阻滞分离越来越显著，对子宫收缩与主动性腹肌运动没有影响，对子宫胎盘的血流没有显著影响[10]。和阿片类药物芬太尼联合使用，二者协同，可使用量明显减少，镇痛效果更显著。有研究[11]对不同浓度的罗哌卡因腰硬联合麻醉在分娩镇痛中应用，分别对比了采用0.125%罗哌卡因联合20 ug芬太尼，采用0.125%罗哌卡因联合1 mg吗啡，采用0.125%罗哌卡因，以及不实施腰硬联合阻滞之间的镇痛作用，结果显示：采用0.125%罗哌卡因与20 ug芬太尼联合使用较合理，对呼吸中枢与平滑肌的抑制作用较小，对心肌收缩力没有抑制作用，不会导致组织胺的释放，可以对产程中可能出现的寒颤进行有效抑制，还可以使局麻药的用量明显减少，对运动神经的组织作用明显减轻，实现可行走的镇痛效果，芬太尼对胎儿没有不利影响，还能够使舒适度显著提高，对宫缩与产力明显影响，可使难产率有效降低。

3 腰硬联合麻醉在无痛分娩中应用对母婴的影响

3.1 对母体的影响

3.1.1 镇痛效果 根据赖思鸿等对腰硬联合麻醉在国内无痛分娩的研究进展可知，实施腰硬联合麻醉无痛分娩的镇痛有效率达到90%～100%，能够使分娩疼痛有效减轻，使初产妇的心理状态更稳定，紧张、焦虑等心理因素，可使产妇肾上腺皮质激素皮质醇以及内啡肽等显著增高，引发害怕与紧张等疼痛综合征的出现，进而引发心率过快、血压明@提高、氧耗量提高等症状出现[12-13]。

3.1.2 产程进展 现阶段实施腰硬联合麻醉能够使产程明显缩短，主要观点包括如下两个方面：①进行腰硬联合麻醉能够使第一产程与第二产程时间明显缩短，对第三产程没有显著影响；②进行腰硬联合麻醉可使第一产程时间明显缩短，对第二产程没有影响。出现以上两种观点的因素，可能和实施腰硬联合麻醉的时间、局麻药的种类以及浓度等具有相关性[14-15]。

3.1.3 分娩方式 伴随产妇要求进行腰硬联合麻醉无痛分娩数量的增加，腰硬联合麻醉是不是会使阴道助产与剖宫产的危险增加，长期以来均是研究的核心。有研究认为实施腰硬联合麻醉无痛分娩的自然分娩率显著提高，剖宫产率明显下降，阴道助产率、分娩结局与护理干预的对比差异无统计学意义（P>0.05）。还有研究认为进行腰硬联合麻醉无痛分娩可降低剖宫产率与阴道助产率，此观点与其他研究结果一致[16-17]。

3.1.4 产后出血 现阶段，全部研究报道的结果均类似，也就是实施腰硬联合麻醉无痛分娩和没有实施腰硬联合麻醉无痛分娩产后出血率的对比差异无统计学意义[18]。

3.1.5 尿潴留 因为实施腰硬联合麻醉无痛分娩，对子宫下段、盆底阴道运动神经与宫颈运动神经产生阻滞作用，使输尿管平滑肌的张力显著提高，使膀胱括约肌处在收缩的状态，进而引发尿潴留。所以，产后应该对尿潴留问题充分关注[19-20]。

3.2 对胎儿与新生儿的影响

罗哌卡因的浓度较高，能够具有外科麻醉作用，较低较低有感觉阻滞与运动阻滞分离的特点，对中枢神经系统和心脏毒性较低，不会影响子宫胎盘的血流情况，新生儿对罗哌卡因的耐受性较好，对新生儿不会产生不良反应，安全性良好。同时，现阶段的研究结果都没有对胎儿与新生儿存在不良影响的相关报道[21-22]。

4 总结

综上所述，在宫口开至20～40 mm时，产妇对疼痛的忍耐性达到极限，此时实施腰硬联合麻醉可实现较好的镇痛效果，镇痛的起效时间较短，安全性较高，可使分娩疼痛明显减轻，使剖宫产率有效降低，使产程进一步缩短，镇痛效果显著。同时，现阶段还没有对母婴存在严重不良影响的相关报道，是一种镇痛效果显著的分娩镇痛手段，但有关实施腰硬联合麻醉对分娩、产后母婴的影响问题还需要进一步探究，还需要对产妇产后尿潴留问题充分注意与有效处理，分娩属于高度个体化的行为，需要对相关特殊情况加以进一步研究，以此促使无痛分娩质量的显著提高。

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（收稿日期：2016-11-15）