急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术时机选择及中转开腹的影响因素研究

[摘要] 目的 探讨采用腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者治疗的最佳时机选择及影响中转开腹的因素。 方法 回顾性分析2009年3月～2013年5月来我院进行治疗的288例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，按照患者从症状发作到接受手术的时间进行分组，Ⅰ组93例患病时间在48 h内，Ⅱ组86例患病介于48～72 h之间，Ⅲ组66例患病超过72 h，Ⅳ组43例患者择期手术。 结果 四组术后并发症发生率不具有显著性差异（P>0.05）。Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组中转开腹率高于Ⅰ组，手术时间长于Ⅰ组（P

[关键词] 胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术；手术时机；中转开腹

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）34-0023-03

The research of opportunity selection and the influence factors of conversion to open laparotomy in acute calculous cholecystitis laparoscopic cholecystectomy

LIU Zhuowen1 XU Guoqiang2

1.Department of General Surgery， Yinzhou Second Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province， Ningbo 315192， China； 2.Department of Gastroenterology， the First Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To investigate the best chance of selection and factors that affect conversion to open laparotomy of laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis patients. Methods The clinical data of 288 cases with acute calculous cholecystitis selected from March 2009 to May 2013 in our hospital were retrospective analyzed， all subjects were performed laparoscopic cholecystectomy. They were grouped according to the time from symptom onset to surgery， there were 93 cases in Ⅰ group and the set time within 48 h， there were 86 cases in Ⅱ group and the set time 48 to 72 h， there were 66 cases in Ⅲ group and the set time more than 72 h， there were 43 cases in the IV group and they were underwent elective surgery. Results There were no significant difference in the postoperative complication rate among four groups （P>0.05）. Conversion to open laparotomy rate of Ⅱ group， Ⅲ group， Ⅳ group were higher than in group I， operation time were longer than group Ⅰ （P

[Key words] Cholecystitis； Laparoscope； Cholecystectomy； Operation opportunity； Conversion to open laparotomy

近年来临床上多采用腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者进行治疗，但是由于该种治疗方法容易造成胆囊床出血，使胆道损伤增加，中转开腹率增高等，并不是对所有的急性结石性胆囊炎患者均适用[1]。本文对2009年3月～2013年5月来我院采用腹腔镜胆囊切除术治疗的急性结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析，以期进一步探讨手术最佳时机的选择及可能影响患者中转开腹的因素，为疾病的治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年3月～2013年5月来我院进行治疗的288例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，所有研究对象均行腹腔镜胆囊切除术。其中男105例，女183例，年龄20～75岁，平均（44.9±7.1）岁；体温在38°C以下的患者178例，不低于38℃的患者110例。288例患者按照从症状发作到接受手术的时间进行分组，其中Ⅰ组93例，该组患者从症状发作到手术时间在48 h内，Ⅱ组86例，该组患者从症状发作到手术时间介于48～72 h之间，Ⅲ组66例，该组患者从症状发作到手术时间超过72 h，Ⅳ组43例，该组患者择期手术，入院后先给予抗感染治疗、对症及支持治疗。四组患者在性别、年龄等一般资料方面比较，差异不具有显著性（P>0.05）。见表1。

表1 四组患者一般资料比较（x±s）

1.2 治疗方法

所有研究对象的手术均采用三孔法，不能完全显露或术中操作具有一定难度则可以改为四孔法。如果患者胆囊肿大具有较高的张力则需在胆囊底部先予穿刺抽液减压，对胆囊Calot三角进行钝性分离。为了能够更清楚的显示解剖关系，术中可以先将胆囊动脉切断使胆囊管舒展，胆囊管使用吸收夹夹闭或者使用丝线进行结扎，患者如果具有较多的渗血或渗液则要常规在Winslow孔附近放置腹腔引流管[2]。

1.3 统计学分析

所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，多组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验；使用多因素Logistic回归分析筛选影响中转开腹的因素。检验水准为a=0.05。

2 结果

2.1 各组患者术后并发症发生情况比较

四组患者的术后并发症发生率较为接近，统计学分析结果表明差异不具有显著性（P>0.05）。见表2。

2.2四组患者中转开腹率及手术时间比较

腹腔镜胆囊切除术中需行中转开腹的患者共有16例，中转开腹率为5.56%。Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组患者的中转开腹率明显高于Ⅰ组，手术时间明显长于Ⅰ组，差异具有显著性（P

表3 四组患者中转开腹率及手术时间比较

2.3各因素的单因素分析结果

体温≥38℃患者、有胆囊肿大、右上腹肌紧张的患者、白细胞计数≥15.0×109/L的患者、胆囊壁厚度≥6 mm的患者、有胆囊颈部结石嵌顿的患者、手术时机>48 h患者的中转开腹率明显较高，与体温

2.4影响因素的多因素Logistic回归分析结果

白细胞计数及手术时机为腹腔镜胆囊切除术中转开腹的影响因素（P

3讨论

胆囊壁在患者发生急性结石性胆囊炎时会有明显充血、水肿现象出现，如果采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗则会加大术中渗血发生的几率，并且此时胆囊存在较高的张力，夹持具有一定的难度，因此，急性胆囊炎在腹腔镜胆囊切除术早期被视为腹腔镜治疗的禁忌证[3]。随着医学技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术在临床的广泛应用，临床医师也积累了丰富的经验，在急性胆囊炎的治疗中开始逐渐采用腹腔镜胆囊切除术。有报道将采用腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者进行治疗的效果与采用开腹手术进行比较，结果表明两者安全性及有效性相近，并且与慢性胆囊炎比较，其并发症没有明显的升高[4]。有学者认为在所有的胆囊炎中除了坏疽性胆囊炎外均可以采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗[5]。

急性胆囊炎的发病时间对胆囊、Calot三角的组织病理学改变严重程度具有非常大的影响，因此，治疗急性结石性胆囊炎是否能够成功的关键性问题为选择适当的时机进行腹腔镜胆囊切除术[6]。有学者研究发现，胆囊壁在急性结石性胆囊炎发病48 h内只出现水肿，充血现象不明显，具有清晰的Calot三角解剖结构，胆囊壁与周围组织剥离较为容易，在以上情况下外科医生如果有丰富的经验则手术均可以顺利的完成[7，8]。也有学者认为发病时间72～96 h为胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的最佳时机[9]。但是，有的急性结石性胆囊炎患者病情反复发作，虽然其症状在经过治疗后有明显的改善但是胆囊壁的炎症仍然没有明显的变化，粘连较重，该类患者何时进行手术则需要综合考虑、仔细研究。各类报道中关于采用腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者进行治疗的中转开腹率及并发症发生率各不相同，具有较大的差异，推测其原因可能是由于研究不同会选择不同的手术时机造成的[10]。本研究结果表明，四组患者的术后并发症发生率较为接近，差异不具有显著性（P>0.05）。提示不同的手术时机不会对患者的术后并发症发生情况造成明显的影响；Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组患者的中转开腹率明显高于Ⅰ组，手术时间明显长于Ⅰ组（P

体温≥38℃、有胆囊肿大、右上腹肌紧张、白细胞计数≥15.0×109/L、胆囊壁厚度≥6 mm、有胆囊颈部结石嵌顿及手术时机>48 h患者具有较高的中转开腹率（P0.05）。推测其原因可能是由于患者的胆囊及周围组织的炎症反应而出现相应的变化，所以对年龄、性别及肝功能检查结果无明显的影响。多因素Logistic回归分析结果表明，白细胞计数及手术时机为腹腔镜胆囊切除术中转开腹的影响因素（P

综上所述，症状发作后48 h内为急性结石性胆囊炎患者采用腹腔镜胆囊切除术的最佳时机，影响中转开腹的两个独立危险因素为白细胞计数及手术时机的选择，应引起临床的重视，由于本次样本量较小，进一步的研究将需要加大样本量加以深入探讨。

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（收稿日期：2013-07-16）