体外受精-胚胎移植的全程配合及护理

【中图分类号】R321【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0161－01

【摘要】: 本文总结介绍我院生殖中心2010 年1～12 月1325 例进行体外受精-胚胎移植( IVF-ET)过程的配合及护理体会。认为重视心理护理,严格按照医嘱准时准量给药,做好取卵与移植术前、术中及术后的全方位护理及指导病人配合治疗，是IVF-ET成功的重要保证之一。

【关键词】: 体外受精; 胚胎移植; 护理

体外受精-胚胎移植术( IVF-ET) ［1］是指用人工的方法从母体卵巢中获取多个卵子和父体的后, 在体外进行授精培养, 发育形成胚胎后再放回母体的子宫内着床, 发育成胎儿的一种新技术［2］, 俗称试管婴儿。目前, IVF-ET 已成为治疗不育症的重要手段［3］ 。但IVF-ET 技术难度大、治疗周期长,这就需要医、护、患三方面紧密合作。因此,护士正确执行医嘱,指导病人准确配合治疗是IVF-ET 获得成功的重要保证。我院生殖中心2010 年1～12 月，共进行1325 例体外受精-胚胎移植, 现将过程的配合及护理情况介绍如下。

1 临床资料

1．1 基本资料

2010 年1～12 月来我中心进行IVF-ET 治疗的1325 例不孕夫妇，年龄：21-47岁，平均年龄34岁，不孕不育年限：1-10年，平均不孕不育年限：5年，其中，原发不孕612例，继发不孕714例，女方因素573例（43.22%），男方因素220例（16.59%），双方因素532例（40.12%）。

1．2 临床治疗过程

1．2．1 门诊准备

夫妇双方戒除所有不良嗜好; 停服对生殖细胞有害的药品等。夫妇双方需进行以下检查: 女方:传染病各项、性激素、肝肾功能、尿及白带常规、凝血功能、血地中海贫血筛查、血型+ Rh因子、盆腔B超。男方: 传染病各项、常规及形态学检查、血地中海贫血筛查、血型+ Rh因子。个别女方需行免疫检查( 抗抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体)。

1．2．2 建立治疗档案

夫妇双方检查结果齐全，医生制订治疗方案后，带备齐“三证”（结婚证、女方计划生育服务证、双方身份证）原件及复印件，双方建立治疗档案。按流水帐号给病人病历号并建立病历。夫妻双方签署有关知情同意书。

1．2．3 降调节处理（以长方案为例）

时间: 采用长方案的患者在超促排卵的前1周期月经第18 ~ 20天B 超监测卵泡确定是否已排卵; 或于月经第5 天开始服妈富隆, 每日1片。排卵后5~ 7天或服妈富隆15天肌注长效GnRH-a（达菲林 3. 75 mg/安瓿）降调解，按医嘱正确注射达菲林、交代下次复诊时间及注意事项。

1．2．4 控制性超排卵［4］及卵泡监测

注射达菲林后，下一个月经周期的第3~ 5天或用药后14天抽血测血清FSH、LH 和E2水平, 并做阴道B超检测卵泡及子宫内膜，确定是否达到垂体降调节的标准。达到启动标准者，开始每日注射超排卵药物（Gn） 150～300 IU 。此后依据卵泡大小及血性激素的水平调整Gn 用量 。当至少2 个主导卵泡平均直径≥18 mm 时,结合雌激素的水平、B超监测结果,卵泡发育成熟时,停用FSH 及HMG。

1．2．5 注射绒毛膜促性腺激素( HCG )

注射促卵泡生长激素13天左右至少1个卵泡直径达18 mm时, 停用促卵泡生长激素, 当天晚上注射HCG 5 000~ 10 000 IU以诱发排卵。注射后34~ 36 h取卵。交代患者严格遵照医生嘱咐的时间注射HCG、及其他注意事项。

1．2．6 取卵取精

B超引导下经阴道穿刺卵泡取卵:肌注HCG36小时后,在静脉麻醉下或在注射度冷丁针剂30分钟后进行, 在阴道超声引导下，经阴道穿刺与负压吸引卵泡液,卵细胞随着卵泡液一并吸出,由实验室人员在显微镜下捡出卵细胞。此过程也可能因卵巢低反应导致卵泡少而取不到卵子。

优化处理:于取卵当日,同时指导男方正确留取,并在室温下自然液化后进行优化处理。

1．2．7 体外受精

取卵后4～6小时, 将采集的卵子与优化后的在体外受精, 16～18 小时观察卵子的受精情况,并继续培养。

1．2．8 胚胎移植

一般在取卵后72小时后,选择分裂成4～8个细胞的胚胎, 在腹部B 超引导下植入宫腔内［5］。也可在取卵后48 h移植或囊胚期。年龄在35周岁以下及初次接受治疗的妇女, 只可放2个胚胎; 35周岁以上或第二个治疗周期者可放置3个胚胎。

1．2．9 确定是否妊娠、妊娠后黄体支持

移植后第14天验晨尿,妊娠者继续行黄体支持，每天按时注射黄体维持药如黄体酮、绒毛膜促性腺激素( HCG) 等，在胚胎移植后4 ~ 5 周做B 超检查, 确定是否宫内妊娠及妊娠胎数, 2胎以上妊娠者应及时行减胎术。

1．3 结果

经周期治疗后，1325例中成功妊娠536例,临床妊娠率为46.77 %，宫外孕14例（2.61%），流产54例（10.07%） 。

2 配合及护理

2．1 心理护理

患者由于长期不孕,夫妇双方思想负担重,情绪不稳定,易引起内分泌紊乱,影响卵泡发育和排卵。大部分患者对IVF-ET 助孕技术缺乏必要的了解和认识,疑虑较多。而且来生殖中心就诊的患者通常在院外做过多种检查与治疗，有的甚至花费多年的积蓄就医，对治疗抱有极高的渴望，但多次的失败，使患者在心态上主要表现为自卑、沮丧等。因此,护士应多与患者交谈,了解其心理状态,必要时制定心理量表进行调查,以利于消除其紧张情绪,并有针对性地给予健康教育及心理护理,耐心向患者介绍该技术的适应症、治疗的基本过程、手术步骤、治疗作用和失败的可能以及可能出现的并发症等,使患者对辅助生殖技术的治疗过程有基本的了解,充分知情,以消除疑惑、抑郁、恐惧的心理,积极配合,执行好治疗方案,树立起战胜病的信心，同时还要向其配偶作宣教，使其配合治疗，让双方既有成功的信心，又有失败的心理准备。

2．2 按医嘱准时准量给药

促性腺激素的存贮、使用、注射剂量和使用时间对卵泡的发育起着至关重要的作用［6］, 因此,必须遵照医嘱,准时、准量给药。首先指导患者做好药物在路途及家中的存放, 以防药物失效导致治疗失败。嘱患者按医嘱正确注射药物, 做到药物使用正确及注射剂量足,避免药液浪费及用量不足。注射时应两侧臀部交替或变换注射部位,防止注射部位发生硬结,影响疗效。

2．3 取卵的配合

取卵手术中患者无需承受任何痛苦，但大多数患者仍有心理负担，因为她们担心取卵数目少或卵子质量差，对此，我们要提前向患者耐心解释，让患者对手术有一个初步的了解，取得她们的合作。

2．3．1术前宣教术前数日向患者丈夫做好宣教,嘱其在妻子手术前约3～7 d 排精1次,取卵术晨在取精室用的方法取出,并告之注意无菌操作。护士应与患者交谈,放松情绪,使机体组织放松,等待手术，嘱取卵前排空膀胱，避免手术误伤膀胱。

2．3．2准确做好术前准备取卵手术当日护士应用碘伏液行阴道冲洗，再用生理盐水彻底冲洗阴道，取卵前半小时肌肉注射杜冷丁100 mg ,或建立有效静脉通道以备麻醉之用建立静脉通道，以配合无痛麻醉。患者取截石位,手术护士陪护在侧,术中应与麻醉师配合，密切注意生命体征。术前给予抗生素预防感染治疗。做好病人的固定、调较好B 超机及负压吸引器并调整好吸引器负压等。

2．3．3取卵术中配合及护理

患者的准备：为分散患者对陌生环境的不适和紧张情绪,在手术期间播放音量适宜的轻音乐。患者取膀胱截石位,双腿穿裤套保暖并用绷带固定。

术中配合①灯光的调节:手术开始前将手术室的照明灯关掉,改用比较昏暗的灯光。②压力的调节: 压力维持在100 ～120 mmHg之间。③卵子的保暖:手术室和培养室的室温应维持在25 ℃左右,盛装卵子的试管架预先接通电源,恒温在37 ℃ ,助手传递试管过程中要用手心握紧试管保暖。④收集卵子的注意事项:收集卵子的试管放在恒温试管架内,一边接负压吸引,一边接取卵针。收集卵子时每一管卵泡液约装1 /3～2 /3,更换试管要在吸干净一个卵泡或几个卵泡后,正在吸卵泡的过程中不能更换试管。更换试管时要防止卵泡液滴出试管外,造成卵子丢失［7］。

术中注意观察患者脸色及生命体征变化,做好取卵的配合工作。由于许多患者在手术过程中具有焦虑、紧张、恐惧的心理,因此,应注意体察和理解病人的心情,态度和蔼、语言亲切,指导患者做深呼吸,并可选择一些轻松的话题同病人交谈,分散病人注意力,使病人从心理上得到安慰,从感情上得到支持,平静地接受手术。

2．3．4取卵术后处理

术后严密观察取卵患者的生命体征及阴道流血情况, 术后1 小时复查患者腹部B超了解腹腔情况、做好注意事项及用药的交代。注意阴道出血及腹痛情况,执行术后医嘱。病人卧床休息,观察生命体征及阴道流血情况,数小时后如患者无不适,可回家休息。叮嘱术后减少活动,以免增大的卵巢因活动发生扭转及扭转后的常见症状,有情况随诊, 3天后回医院行胚胎移植术。

2．4 胚胎移植术配合及护理

1985年Strickler［8］首先应用在超声引导进行胚胎移植，并获得成功流传至今。

2．4．1胚胎移植术前准备

胚胎移植前约2小时 , 嘱咐患者喝水充盈膀胱。

2．4．2胚胎移植术中护理

患者取膀胱截石位,用温无菌生理盐水清洗外阴、阴道后,用腹部超声显示盆腔情况及子宫位置、宫体与宫颈管角度、宫颈管长度、宫腔深度,配合人员保持最佳的图像显示,引导移植管放置在最适宜的位置,协助完成胚胎移植，记录胚胎移植过程。

2．4．3胚胎移植术后处理

指导病人术后可起床小便，尿潴留者给予缓慢导尿,执行术后医嘱,嘱患者卧床休息1小时后可回家。回家后注意休息,避免使用腹压及体育运动,保持良好情绪,以免影响胚胎着床。

每天按时注射黄体维持药如黄体酮、绒毛膜促性腺激素( HCG) 等以促进黄体细胞的增生, 促进孕激素的合成和分泌, 支持黄体功能等、告知验孕的方法(至少要用2种以上牌子的验孕棒并示范操作, 如果是阳性则应抽取静脉血以测H CG及P的数值)。做好结束治疗周期病人病历的登记、归档及有关资料的电脑输入。

2．5 随访及妊娠监护

移植术后14 d , 留晨尿做尿妊娠试验，若阳性者予抽血验P、HCG。如确定怀孕，护士应配合医生做好保胎治疗工作，随之应建立随访，3 周后行B 超检查,观察妊娠囊数目和胎心搏动。并指导患者继续按医嘱注射黄体维持药(如黄体酮、绒毛膜促性腺激素等)至孕3个月［9］, 在妊娠过程中多次进行随访了解有无特殊, 如有异常及时指导就诊至胎儿出生。

2．6 并发症的护理

IVF-ET并发症包括控制超排卵并发症、手术并发症及妊娠并发症。本组1325例中49例发生轻-中度OHSS ,5例重度。OHSS主要表现为胃肠道不适、腹胀、呼吸困难、口唇紫绀、少尿、卵巢异常增大、血液浓缩、血容量减少。严重者血液呈高凝状态,电解质紊乱,甚至血管栓塞。OHSS 是一种自限性疾病,常在取卵后第4 天开始出现症状至取卵后第7 天达高峰。如未妊娠,症状逐渐减轻,尿量增加。如已妊娠,则症状可延迟20天～40天 。因此,在护理时要特别注意询问病人尿量、腹胀等症状。如已发生重度OHSS ,要严格记录24小时出入量,每日晨空腹测体重、腹围,观察肝肾功能变化,根据病情扩容治疗,首选药物是人血白蛋白。如出现大量腹水,卵巢过度增大,发生呼吸窘迫,不能平卧,可考虑在阴道B 超引导下穿刺卵泡液及放腹水。本组发生49例轻-中度OHSS 均分别于取卵后3天～5天出现腹胀、少尿、红细胞压积增高、胸闷等,经治疗后症状缓解。5例重度OHSS ,于取卵后第8天出现明显的症状,经静脉输液扩容、点滴人血白蛋白及抗感染治疗后,症状逐渐好转,于胚胎移植( ET) 后14天查尿妊娠试验( EIPT) ( + ) ,血绒毛膜促性腺激素(HCG) 586-1358 mIU/ ml ,提示已妊娠。

3 小结

受传统观念的影响, 不孕症患者往往承受着来源于家庭及社会的双重压力, 同时试管婴儿的治疗周期长, 费用昂贵,成功率不高( 40%左右), 重复的B超监测卵泡、抽血化验、药物注射, 取卵、胚胎移植、健黄体治疗等, 都会使病人产生焦虑、紧张、恐惧等。高度紧张和焦虑可通过神经内分泌通路引起血中可的松水平增高, 而致妊娠率降低［10］。因此医护人员应该跟病人加强沟通, 了解她们的想法, 并通过病人手册、宣传展板、播放录像宣教光盘等对病人进行健康教育, 让她们对试管婴儿的治疗过程及注意事项有一个详细的了解, 安排好自己的生活、工作及更好的配合治疗。

经过我院生殖中心重视心理护理,严格按照医嘱准时准量给药,做好取卵与移植术前、术中及术后的全方位护理及指导病人配合治疗的工作模式，大大减轻了本组病人焦虑及紧张的心理，使其积极配合医护工作，整个治疗周期顺利完成。

参考文献

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［3］庄广伦.辅助生育技术进展［J］ .中国实用妇科与产科杂志,2001 ,17(1):4.

［4］Viniker DA. Infertility treA , edatment . In : Rainsbury PA , Viniker Ds.Practical Guide to Reproductive Medicine.London :the Parthenon Publish2ing Group ,1997. 93

［5］Matorras R , Urquijo E , Mendoza R , et al. Ultrasound guided embryo transfer improves pregnancy rates and increases the frequency of easy transfers ［J］. Hum Report , 2002 , 17 :1762.

［6］陈子江. 人类生殖与辅助生殖［M］. 北京: 科学技术出版社, 2005: 208.

［7］陈玉珍，陈晓丽，陈向红，区月霞. 经阴道穿刺取卵手术的护理［M］ 北京:现代医院，2007，11（11）：58.

［8］Strickler RC，Christianson C，Crane JP，et al.Ultrasound guidance for human embryo transfer［J］. Fertile Sterile , 1985 , 43 :54-61.

［9］曹泽毅. 中华妇产科学［M］. 北京: 人民卫生出版社,2004: 215

［10］张建平, 余裕炉. 实施试管婴儿技术助孕患者的心理分析及对策［J］ . 中国优生与遗传杂志, 2008, 16( 9) : 141.

作者单位：510120中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心